Приложение 3. Акт материально-бытового обследования условий проживания малоимущей семьи (гражданина)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку
предоставления государственной
социальной помощи на основании
социального контракта

                               Акт

      материально-бытового обследования условий проживания

                 малоимущей семьи (гражданина)

       _________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

   Дата проведения обследования: ________________________________________

   Комиссия в составе: __________________________________________________

   провела обследование  материально-бытового  положения  семьи  (одиноко

проживающего гражданина) ________________________________________________

   по месту жительства (месту пребывания) _______________________________

   Фактически проживают: ________________________________________________

                          (Ф.И.О. членов семьи полностью, дата рождения)

   Характеристика обследуемого жилья: ___________________________________

       (форма собственности или использования, количество комнат, степень

_________________________________________________________________________

       благоустроенности, визуальная оценка санитарного состояния,

_________________________________________________________________________

       другие характеристики для предоставления государственной

                         социальной помощи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Наличие  предметов  мебели  и   бытовой    техники,    их    состояние

_________________________________________________________________________

   Заключение  членов    комиссии    о   нуждаемости семьи   или  одиноко

проживающего гражданина _________________________________________________

Члены комиссии:              Подпись                  Расшифровка подписи