Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 1
к Порядку
предоставления государственной
социальной помощи на основании
социального контракта
Руководителю
________________________________________
(наименование учреждения социальной
защиты населения)
_______________________________________,
(Ф.И.О. руководителя)
от ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Проживающего (ей) по адресу: ___________
________________________________________
Паспорт N ________ серия _______________
Выдан __________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт)
________________________________________
Контактный телефон: ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной социальной помощи
на основании социального контракта
Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь
на основании социального контракта и перечислить ее размер на лицевой
счет ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста
согласны на заключение социального контракта:
1. _________________________________________ __________________ (подпись)
2. _________________________________________ __________________ (подпись)
3. _________________________________________ __________________ (подпись)
4. _________________________________________ __________________ (подпись)
В случае возникновения изменений, которые влекут за собой прекращение
права на назначение государственной социальной помощи на основании
социального контракта, обязуюсь сообщить в течение 2-х недель.
Предупрежден об ответственности за предоставление ложной информации и
недостоверных (поддельных) документов.
Согласен на проверку предоставленных сведений.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование, обезличивание) моих персональных данных согласен (на).
"___" ______________ ____ г. ___________________
(дата) (подпись заявителя)
Согласие на обработку персональных данных членов семьи:
1. _________________________________________ __________________ (подпись)
2. _________________________________________ __________________ (подпись)
3. _________________________________________ __________________ (подпись)
4. _________________________________________ __________________ (подпись)
Сообщаю сведения о составе семьи:
N |
Фамилия, имя, отчество всех членов семьи |
Число, месяц, год рождения |
Родственные отношения |
Место работы, учебы |
|
|
|
заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Документы приняты _______________________________________________________
(подпись лица, принявшего документы)
Дата ___________________
_________________________________________________________________________
линия отрыва
Расписка-уведомление
Заявление и другие документы заявителя _____________________________ в
количестве ___ шт. приняты за N _____ (регистрационный номер по журналу).
Принял:
Дата ____________________ Подпись специалиста __________________
тел.: ___________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.