Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к Порядку
предоставления государственной
социальной помощи на основании
социального контракта
Анкета
о семейном и материально-бытовом положении
Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу | |||||
Ф.И.О. |
Год рождения |
Родственные отношения |
Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) |
Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время |
Образование для лиц старше 15 лет |
|
|
Заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети) | |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи,
включая несовершеннолетних детей.
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью | ||||||
N |
Ф.И.О. |
Вид дохода |
Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) |
|||
1. |
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) |
|
|
|
|
Государственные пенсии |
|
|
|
|
||
ЕДВ |
|
|
|
|
||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д. (нужное подчеркнуть)) |
|
|
|
|
||
Полученные алименты |
|
|
|
|
||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. (указать их вид)) |
|
|
|
|
||
2. |
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) |
|
|
|
|
Государственные пенсии |
|
|
|
|
||
ЕДВ |
|
|
|
|
||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) |
|
|
|
|
||
Полученные алименты |
|
|
|
|
||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. (указать их вид)) |
|
|
|
|
||
3. |
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) |
|
|
|
|
Государственные пенсии |
|
|
|
|
||
ЕДВ |
|
|
|
|
||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) |
|
|
|
|
||
Полученные алименты |
|
|
|
|
||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. (указать их вид)) |
|
|
|
|
||
4. |
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) |
|
|
|
|
Государственные пенсии |
|
|
|
|
||
ЕДВ |
|
|
|
|
||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) |
|
|
|
|
||
Полученные алименты |
|
|
|
|
||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. (указать их вид)) |
|
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною
алименты в сумме ______________ руб., удержанные по исполнительному листу
N ____ от _____________________ в пользу ________________________________
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу
которого производится удержание)
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: _________ кв. м; форма собственности: ___________________;
число комнат ____________.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный (подчеркнуть)).
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,
лифт, телефон и т.д. (подчеркнуть)) _____________________________________
Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи
на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским
подворьем, личным подсобным хозяйством:
Вид имущества |
Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) |
Принадлежность |
|
|
|
|
|
|
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое -
инвалид):
Заявитель ________________________________
Супруг (супруга) _________________________
Дети _____________________________________
Другие родственники ______________________
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной
ситуации (мнение заявителя) _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату
пособия, в течение двух недель со дня их наступления.
_____________________ _________________________________ _________________
(дата) (Ф.И.О.) (подпись)
Ф.И.О., должность специалиста, вносящего сведения по результатам
собеседования: __________________________________________________________
Характеристика семьи (гражданина) ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Отношения с членами семьи _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сложности в семье _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Возможности (потенциал) _________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Желания семьи (гражданина) ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Расчет пособия:
Общая сумма дохода семьи за 3 месяца |
Общая сумма дохода семьи за 1 месяц |
Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения |
Превышение дохода над ПМ |
Возможность заключения социального контракта (да или нет) |
|
|
|
|
|
Специалист учреждение социальной защиты населения _________________________________ Руководитель учреждения социальной защиты населения _______________________________ |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.