Приложение N 5. Заявление об изменении сведений о ребенке, состоящем на учете по предоставлению места в образовательном учреждении

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка
на учет и направление детей
для зачисления в образовательные
учреждения, реализующие
образовательную программу
дошкольного образования,
города Липецка"

                                    Председателю департамента образования

                                    администрации города Липецка

                                    _____________________________________

                                    (Ф.И.О. председателя департамента)

                                    _____________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                    _____________________________________

                             заявление.

   Прошу внести изменения в информационной системе учета детей

по предоставлению места в образовательном учреждении ____________________

                                                (наименование учреждения)

в отношении моего ребенка _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

   Указать вносимые изменения:

/-\

\-/ наименование заявленного образовательного учреждения

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ предполагаемая дата зачисления ______________________________________

/-\

\-/ адрес проживания ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ номер контактного телефона __________________________________________

/-\

\-/ адрес электронной почты _____________________________________________

/-\

\-/ льготный статус заявителя ___________________________________________

/-\

\-/ фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка _______________________

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ другое ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание _______________________________________________________________

               (указание и предъявление документа, подтверждающего

                достоверность вносимых изменений, требуется только

              в отношении сведений, зарегистрированных в свидетельстве

                   о рождении ребенка или сведений, подтверждающих

                     льготный статус Заявителя или ребенка)

____________                _____________________________________________

   (дата)      (подпись)          (расшифровка подписи Заявителя)