Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты малоимущим семьям на ребенка (детей) от полутора до трех лет

Информация об изменениях:

Приказом Управления социальной защиты населения Липецкой области от 19 марта 2015 г. N 208-П настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению
и выплате ежемесячной
социальной выплаты
малоимущим семьям
на ребенка (детей)
от полутора до трех лет

(с изменениями от 19 марта 2015 г.)

                                         Руководителю учреждения

                                         социальной защиты населения

                                         ________________________________

                                         от ____________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                         ________________________________

                                              (адрес места жительства

                                         ________________________________

                                          на территории Липецкой области)

                                         Паспорт серия ________ N _______

                                         Выдан __________________________

                                         Дата выдачи ____________________

                                         телефон ________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении ежемесячной социальной выплаты

         малоимущим семьям на ребенка (детей) от полутора до трех лет

   В соответствии  с  Законом  Липецкой  области  от  27 марта  2009 года

N 259-ОЗ  "О  социальных,  поощрительных   выплатах  и  мерах  социальной

поддержки в сфере  семейной и демографической политики,  а  также  лицам,

имеющим особые заслуги перед  Российской Федерацией и Липецкой  областью"

прошу назначить  мне  ежемесячную  социальную  выплату малоимущим  семьям

на ребенка (детей) от полутора до трех лет

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

   Ежемесячную социальную  выплату малоимущим семьям  на  ребенка (детей)

от полутора до трех лет прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи N ____________________________;

2) кредитную организацию

Реквизиты счета _________________________________________________________

в отделении N ___________ филиала N ____________ банка __________________

__________ (дата) ___________ (подпись) __________________ (И.О. Фамилия)

Заявление с приложением документов принято "____" ______________ 20___ г.

специалистом ____________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20_ г. Подпись специалиста _________

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                                  РАСПИСКА

   От ___________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы: ________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20_ г. Подпись специалиста __________

Тел. __________________

место для печати