Приложение. Заявление о назначении и доставке (перечислении) денежных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Липецкой области от 14 февраля 2014 г. N 60 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению
об условиях и порядке
предоставления мер социальной
поддержки на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям
граждан в Липецкой области
в денежной форме

С изменениями и дополнениями от:

30 ноября 2012 г., 14 февраля 2014 г.

                                    _____________________________________

                                          (наименование учреждения)

                                    От гражданина (ки)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                         (адрес и Ф.И.О. полностью)

                                    N контактного телефона ______________

                            заявление

     о назначении и перечислении (доставке) денежных выплат

        на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

   1. Прошу назначить денежную выплату на оплату жилого помещения

как: ____________________________________________________________________

                        (указать категорию льготы)

Совместно   со   мной   проживают   имеющие   право  на  меры  социальной

поддержки по оплате жилого помещения следующие члены семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Статус (пенсионер, трудоспособный, иждивенец)	Примечание*
1.

   2. Прошу назначить денежную выплату на оплату коммунальных услуг

как: ____________________________________________________________________

                         (указать категорию льготы)

Совместно  со  мной проживают имеющие право на меры социальной  поддержки

по оплате коммунальных услуг следующие члены семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Статус (пенсионер, трудоспособный, иждивенец)	Примечание*
1.

   3. Прошу назначить компенсацию расходов по оплате жилищно-коммунальных

услуг   или  оплате  жилых  помещений,   отопления   и   освещения   (для

педагогических, медицинских,  фармацевтических,  социальных   работников,

работников учреждений культуры  и  искусства,  специалистов  ветеринарных

служб)

Совместно со мной проживают нетрудоспособные члены семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Статус (иждивенец)	Примечание
1.

______________________________

   * у каждого члена семьи в п. 1 и 2 сделать отметку  о  регистрации  по

месту жительства

   Прошу денежные выплаты направлять:

N лицевого счета

в _________________________________________________________________ банке

                  (N, наименование и филиал банка)

Подразделение почтовой связи

_________________________________________________________________________

                   (указать N почтового отделения)

   3. С  условиями  предоставления  денежных   выплат  на  оплату  жилого

помещения  и  коммунальных услуг (далее - денежных выплат), в том числе с

приостановлением  и   прекращением    предоставления   денежных   выплат,

ознакомлен (на).

   4. С проверкой предоставленной мною информации, направлением для этого

запросов в соответствующие инстанции и обработкой персональных данных для

решения вопроса о назначении денежных выплат согласен (на).

   5. Предупрежден (предупреждена)  об  ответственности за  представление

документов с заведомо  неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

расчет денежных выплат.

   6. К заявлению прилагаю следующие документы:

/---\

|   | документ,   подтверждающий  право  на  получение   мер   социальной

\---/ поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг;

/---\

|   | пенсионное  удостоверение  либо  документ,  выданный   компетентным

\---/ органом,  подтверждающий  назначение   пожизненного  содержания  за

      работу (службу);

/---\

|   | пенсионное  удостоверение  либо  справка  федерального   учреждения

\---/ медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности;

/---\

|   | квитанции на оплату жилого помещения и коммунальных услуг за месяц,

\---/ предшествующий обращению в уполномоченный орган;

/---\

|   | правоустанавливающий  документ на жилое помещение, право на которое

\---/ не  зарегистрировано  в  Едином  государственном  реестре  прав  на

      недвижимое имущество и сделок с ним;

/---\

|   | документ,   подтверждающий     факт     установления     опекунства

\---/ (попечительства) в  отношении  лица,  имеющего  право  на  денежную

      выплату;

/---\

|   | документы об учебе  в  образовательном учреждении или о прохождении

\---/ военной службы по призыву;

"___" ______________ 20__ г.      _______________________________________

     (дата заполнения)           (подпись заявителя или доверенного лица)

                                  _______________________________________

Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. _____________________

__________________________ на ___ листах

приняты специалистом ___________________________ "___" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                          Справка-расписка

   С условиями предоставления денежных выплат на оплату  жилого помещения

и коммунальных услуг (компенсации расходов по оплате жилищно-коммунальных

услуг или оплате жилых помещений,  отопления и освещения),  в  том  числе

с   приостановлением  и   прекращением   предоставления  денежных  выплат

(компенсации расходов по оплате  жилищно-коммунальных  услуг  или  оплате

жилых помещений, отопления и освещения), ознакомлен (на).

   Внимание! Вы  обязаны извещать учреждение о наступлении обстоятельств,

влекущих за собой прекращение, перерасчет денежных выплат не позднее  чем

в  месячный  срок  со дня наступления указанных  обстоятельств  (перемена

места  жительства, изменение состава семьи, изменение льготной категории,

изменение  уровня  благоустройства  жилого  помещения, установка приборов

учета потребления коммунальных услуг, N лицевого счета и др.).

   Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. __________________

на ___ листах

приняты специалистом __________________________ "___" ___________ 20__ г.