Приложение 3. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению управлением
здравоохранения Липецкой области
государственной услуги "Компенсация
стоимости проезда малообеспеченных
граждан к месту лечения и обратно, детей
из малообеспеченных семей - к месту
санаторно-курортного лечения
и обратно, а также сопровождающему
их лицу, меры социальной поддержки
которым установлены законодательством
Липецкой области"

                            Форма заявления

                 о предоставлении государственной услуги

                         ________________________________________________

                                наименование уполномоченного органа

                         ________________________________________________

                          Ф.И.О. заявителя полностью в родительном падеже

                         ________________________________________________

                             наименование и реквизиты документа,

                                    удостоверяющего личность

                         зарегистрированного по адресу: _________________

                         ________________________________________________

                         проживающего по адресу: ________________________

                         ________________________________________________

                         контактные телефоны: ___________________________

                         ________________________________________________

                               с указанием междугородного кода

                                     населенного пункта

                         адрес электронной почты (при наличии):

                         ________________________________________________

                             Заявление

   Прошу рассмотреть вопрос  о предоставлении мне  государственной услуги

"Компенсация стоимости проезда малообеспеченных граждан к месту лечения и

обратно, детей из малообеспеченных семей - к  месту  санаторно-курортного

лечения  и обратно,  а также  сопровождающему  их лицу,  меры  социальной

поддержки которым установлены законодательством Липецкой области" (нужное

оставить).

   Прошу компенсацию стоимости проезда перечислить на мой расчетный счет,

открытый в кредитной организации: _______________________________________

                                     наименование кредитной организации

_________________________________________________________________________

           банковские реквизиты, номер расчетного счета

   Согласен(на) на обработку моих  персональных  данных или  персональных

данных пациента (лица), представителем которого являюсь, в информационных

системах управления здравоохранения Липецкой области.

   О принятом решении прошу сообщить (нужное подчеркнуть):

   по указанным контактным телефонам;

   на указанный адрес электронной почты.

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________.

____________________               ______________________________________

подпись заявителя                        расшифровка подписи заявителя

_________________

      дата

Заявление и документы принял:

__________________________________________ ______________ _______________

(Ф.И.О., должность сотрудника управления)      подпись           дата