Приложение 4. Форма межведомственного запроса

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению управлением
здравоохранения Липецкой области
государственной услуги "Компенсация
стоимости проезда малообеспеченных
граждан к месту лечения и обратно, детей
из малообеспеченных семей - к месту
санаторно-курортного лечения
и обратно, а также сопровождающему
их лицу, меры социальной поддержки
которым установлены законодательством
Липецкой области"

                                Форма

                      межведомственного запроса

               УПРАВЛЕНИЕ

            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

            ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

   Зегеля ул., д. 6, Липецк, 398050    __________________________________

   тел. (4742) 23-80-02, факс (4742)   наименование органа (организации),

   27-32-79 E-mail: uzalo@lipetsk.ru    адрес, адрес эл. почты, в котором

             www.uzalo.ru                  находится необходимый для

                                        предоставления государственной

   ОКПО 00095957, ОГРН 1034800172791           услуги документ

     ИНН 4825005085, КПП 482501001

     ______________ N _____________

   На N _________ от ______________

                      Межведомственный запрос

   В целях  предоставления государственной услуги "Компенсация  стоимости

проезда малообеспеченных  граждан к  месту лечения  и обратно,  детей  из

малообеспеченных  семей - к месту санаторно-курортного лечения и обратно,

а  также  сопровождающему  их лицу,  меры  социальной  поддержки  которым

установлены   законодательством  Липецкой  области",  прошу   представить

сведения о размере ______________________________________________________

_____________________________________________________________ в отношении

 наименование (дохода) выплаты, период, за который

            запрашивается доход

________________________________________________________________________,

    Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность

зарегистрированного и проживающего по адресу: __________________________.

                                               адрес места регистрации

                                                     и жительства

   Контактная  информация  для  направления  ответа  на  межведомственный

запрос: Управление  здравоохранения  Липецкой области, 398050, г. Липецк,

ул. Зегеля,  2,  каб.  1,  телефон _____________________________________.

   В  соответствии   с   пунктом   3  статьи  7.2   Федерального   закона

от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об  организации  предоставления государственных и

муниципальных услуг" ответ на  межведомственный  запрос  прошу  направить

по факсу: ____________ или  на адрес электронной почты uzalo@lipetsk.ru в

срок, не превышающий  пяти  дней  со  дня  поступления  межведомственного

запроса,  если   иной   срок   подготовки   и   направления   ответа   на

межведомственный запрос не установлен  федеральными  законами,  правовыми

актами Правительства Российской Федерации.

_____________________________________ ___________ _______________________

   должность сотрудника управления,     подпись     расшифровка подписи

уполномоченного на прием заявления