Приложение 7. Форма уведомления заявителя о принятом управлением здравоохранения Липецкой области решении о компенсации стоимости проезда к месту лечения и обратно (санаторно-курортного лечения и обратно) или об отказе в компенсации стоимости проезда к месту лечения и обратно (санаторно-курортного лечения и обратно)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7
к административному регламенту
по предоставлению управлением
здравоохранения Липецкой области
государственной услуги "Компенсация
стоимости проезда малообеспеченных
граждан к месту лечения и обратно, детей
из малообеспеченных семей - к месту
санаторно-курортного лечения
и обратно, а также сопровождающему
их лицу, меры социальной поддержки
которым установлены законодательством
Липецкой области"

                      Форма уведомления

                заявителя о принятом управлением

            здравоохранения Липецкой области решении о

         компенсации стоимости проезда к месту лечения

         и обратно (санаторно-курортного лечения и обратно)

       или об отказе в компенсации стоимости проезда к месту

      лечения и обратно (санаторно-курортного лечения и обратно)

               УПРАВЛЕНИЕ

            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

            ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

    Зегеля ул., д. 6, Липецк, 398050

    тел. (4742) 23-80-02, факс (4742)

    27-32-79 E-mail: uzalo@lipetsk.ru      _____________________________

              www.uzalo.ru                      Ф.И.О. заявителя

   ОКПО 00095957, ОГРН 1034800172791       _____________________________

     ИНН 4825005085, КПП 482501001               почтовый адрес,

                                             адрес электронной почты

     ______________ N _____________

   На N _________ от ______________

                           Уведомление

                       о принятом решении

   По  Вашему   обращению  от _______________________ за  предоставлением

государственной  услуги "Компенсация  стоимости проезда  малообеспеченных

граждан к месту  лечения  и  обратно, детей из малообеспеченных семей - к

месту  санаторно-курортного лечения и обратно, а также сопровождающему их

лицу, меры  социальной  поддержки  которым  установлены законодательством

Липецкой области", управлением здравоохранения Липецкой  области  принято

решение о компенсации Вам стоимости проезда  к  месту  лечения и  обратно

(детей из малообеспеченных семей - к месту санаторно-курортного лечения и

обратно/как сопровождающему лицу) / об отказе в компенсации Вам стоимости

проезда к месту лечения и  обратно (детей  из  малообеспеченных семей - к

месту  санаторно-курортного  лечения  и обратно/как сопровождающему лицу)

(нужное оставить).

   Причины отказа в компенсации Вам стоимости  проезда к  месту лечения и

обратно (детей из малообеспеченных  семей - к месту  санаторно-курортного

лечения и обратно/как сопровождающему лицу) (нужное оставить): __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          абзац второй заполняется в случае принятия решения об отказе

    в компенсации стоимости проезда к месту лечения и обратно (детей из

     малообеспеченных семей - к месту санаторно-курортного лечения и

      обратно/как сопровождающему лицу) и указываются мотивированные

                       причины такого отказа

_________________________________ __________ ____________________________

должность сотрудника управления,    подпись       расшифровка подписи

 уполномоченного на подписание

           уведомления

Исп. ____________________________

Тел. ____________________________