Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Регламенту

                                    Начальнику Управления строительства и

                                        архитектуры Липецкой области

                                  _______________________________________

                                                     (ФИО)

                                  _______________________________________

                                  (ФИО - для граждан, полное наименование

                                  _______________________________________

                                      организации - для юридических лиц)

                                  _______________________________________

                                  (почтовый индекс, адрес, телефон, факс,

                                  _______________________________________

                                   адрес электронной почты (при наличии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

   Прошу  выдать  разрешение  на  ввод   в   эксплуатацию   построенного,

реконструированного  объекта    капитального   строительства;   линейного

объекта; объекта капитального строительства, входящего в состав линейного

объекта

_________________________________________________________________________

 (наименование объекта (этапа) капитального строительства в соответствии

                      с проектной документацией,

_________________________________________________________________________

                     описание этапа строительства)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                         (полный адрес объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

       с указанием субъекта Российской Федерации, муниципального района,

                        поселения, улицы и т.д.

_________________________________________________________________________

                       и (или) строительный адрес)

на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером _________

_________________________________________________________________________

разрешение на строительство N _________________, дата выдачи ___________,

орган, выдавший разрешение на строительство ____________________________.

При этом сообщаю краткие характеристики объекта:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов(13)
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт*ч/кв. м
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Технический план объекта ________________________________________________

                                (дата подготовки технического плана,

_________________________________________________________________________

      ФИО кадастрового инженера, номер, дата выдачи квалификационного

________________________________________________________________________.

     аттестата кадастрового инженера, орган исполнительной власти РФ,

       выдавший квалификационный аттестат, дата внесения сведений

 о кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров)

К заявлению прилагаются документы согласно описи (приложение к настоящему

заявлению).

_____________________________________   __________   ____________________

  (должность застройщика или его         (подпись)   (расшифровка подписи)

   уполномоченного представителя)

М.П.