Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты на ремонт жилого помещения

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 4 апреля 2014 г. N 274-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Закону Липецкой области
"О социальной поддержке
обучающихся образовательных
организаций и дополнительных
гарантиях по социальной поддержке
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей,
в Липецкой области"
(с изменениями от 29 декабря 2012 г., 4 апреля 2014 г.)

                             Начальнику _________________________________

                             ____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления,

                                       Ф.И.О. руководителя)

                             от _________________________________________

                             ___________________________________________,

                                                (Ф.И.О.)

                             проживающего по адресу:

                             ____________________________________________

                             ___________________________________________,

                             контактный тел. ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

   Я, _________________________________, отношусь к категории детей-сирот

              (Ф.И.О. полностью)

(детей,   оставшихся,  без попечения родителей, лиц из их числа),  имею в

                         (нужное подчеркнуть)

собственности, на основании договора социального найма жилое  помещение -

________________________________________________________________________,

                       (дом, квартира, комната)

расположенное по адресу: _______________________________________________.

   В _____ году окончил пребывание в ____________________________________

(указать наименование и  адрес  образовательной  организации,  учреждения

социального обслуживания, профессиональной  образовательной  организации,

места прохождения  военной  службы,  учреждения,  исполняющего  наказание

в виде лишения свободы)

   Учитывая, что  принадлежащее мне жилое  помещение  требует  следующего

ремонта: _______________________________________________________________,

и в соответствии с Законом Липецкой  области  от  30  декабря  2004  года

N 166-ОЗ "О социальной поддержке  обучающихся,   студентов  и  аспирантов

образовательных организаций и  дополнительных  гарантиях   по  социальной

поддержке детей-сирот и детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,  в

Липецкой области" прошу предоставить мне единовременную выплату на ремонт

жилого           помещения         в    размере     30 000        рублей.

   Реквизиты лицевого счета для перечисления единовременной  выплаты   на

ремонт жилого помещения _________________________________________________

________________________________________________________________________.

   Разрешаю в соответствии с Федеральным законом от 27  июля  2006   года

N 152-ФЗ "О персональных данных" ________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать наименование органа местного самоуправления)

производить   обработку  полученных  персональных данных,  запрашивать  у

третьих  лиц  дополнительные сведения,  которые могут  потребоваться  для

предоставления  мне единовременной выплаты на ремонт жилого помещения,  а

также  запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию

при  решении вопроса о  предоставлении или  об  отказе  в  предоставлении

единовременной выплаты на ремонт  жилого помещения.  Согласие может  быть

отозвано                         письменным                   заявлением.

   Приложение:

   1. __________________________________________________________________.

   2. __________________________________________________________________.

   3. __________________________________________________________________.

   4. __________________________________________________________________.

"___" ____________ 201___ г.                         ____________________

                                                       (личная подпись)

Заявление      и    документы приняты         "___" ____________ 201__ г.

_________________________________________________________________________

                (подпись, Ф.И.О., должность специалиста)