Приложение N 1. Заявка на получение лицензии (для юридического лица)

Приложение N 1
к общему положению
о лицензировании деятельности
на территории Липецкой области

                          ЗАЯВКА

          получение лицензии (для юридического лица)

   Заявитель ____________________________________________________________

                     (наименование юридического лица)

расположенный ___________________________________________________________

                                 (адрес)

телефон _______________, телефакс _______________, телекс _______________

зарегистрированный в ____________________________________________________

регистрационное свидетельство N __________ в отделении __________________

__________________________________________, _____________________________

__________________________________________, в лице ______________________

_________________________________________________________________________

           (ф.и.о., должность руководителя)

просит выдать лицензию на осуществление _________________________________

                                             (наименование

_________________________________________________________________________

                      вида деятельности)

_________________________________________________________________________

на территории ___________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   С  условиями  и   требованиями  лицензирования,   а   также  законами,

правилами   и   положениями,  регулирующими  осуществление  данного  вида

деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

   Перечень прилагаемых к заявлению документов:

   1. ___________________________________________________________________

   2. ___________________________________________________________________

   3. ___________________________________________________________________

   4. ___________________________________________________________________

   5. ___________________________________________________________________

   6. ___________________________________________________________________

   7. ___________________________________________________________________

   8. ___________________________________________________________________

     Итого материалов на _____________ листах.

Материалы сданы                                Материалы приняты

______________________                        ___________________________

  (подпись заявителя)                             (ф.и.о., должность,

                                                   подпись принявшего)