Приложение N 2. Заявка на получение лицензии (для физического лица)

Приложение N 2
к общему положению
о лицензировании деятельности
на территории Липецкой области

                           ЗАЯВКА

           на получение лицензии (для физического лица)

   Заявитель ____________________________________________________________

                            (ф.и.о. гражданина)

паспорт серии ____________ N _______, выданный "____" ___________________

19___ г., ________________________________________, проживающий по адресу

                    (кем выдан)

_________________________________________________________________________

телефон ______________________, зарегистрированный в ____________________

______________________________________, регистрационное свидетельство

N ______________________ от "____" ___________________ 199_____ г. просит

выдать лицензию на осуществление:

_________________________________________________________________________

                     (наименование вида деятельности)

_________________________________________________________________________

на территории ___________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

   С  условиями   и   требованиями  лицензирования,   а  также  законами,

правилами   и   положениями,  регулирующими  осуществление  данного  вида

деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

   Перечень прилагаемых к заявлению документов:

   1. ___________________________________________________________________

   2. ___________________________________________________________________

   3. ___________________________________________________________________

   4. ___________________________________________________________________

   5. ___________________________________________________________________

   6. ___________________________________________________________________

   7. ___________________________________________________________________

   8. ___________________________________________________________________

     Итого документов на _____________ листах.

Материалы сданы                                   Материалы приняты

"___" __________ 199__ г.                     "___" __________ 199__ г.

_________________________                     ___________________________

   (подпись заявителя)                            (ф.и.о., должность,

                                                    принявшего лица)