Приложение 2. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи "Спортивный судья первой категории"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
управления физической культуры и
спорта Липецкой области
предоставления государственной услуги
"Присвоение квалификационной
категории спортивного судьи
"Спортивный судья первой категории"

 Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

         "Спортивный судья первой категории" (уменьшенная копия).

                 В натуральную величину - размер А4

                                Представление

             к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

                     "Спортивный судья первой категории"

Дата поступления представления и документов

фото 3 х 4 см

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения о официального соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование официального соревнования

Статус официального соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка судейства

Фамилия

Дата присвоения предыдущей квалификационной категории спортивного судью (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта (спортивной дисциплины)

Муниципальный район, город Адрес (место жительства)

Принадлежность к спортивной организации

Место работы (учебы), должность

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке (для видов спорта, где такие нормативы предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета, прохождение аттестации

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

4

5

6

Наименование региональной спортивной федерации или структурного подразделения федерального органа исполнительной власти (для военно-прикладных или служебно-прикладных видов спорта)

Согласие кандидата на присвоение квалификационной категории спортивного судьи (родителей, законных представителей) (Фамилия И.О.) на обработку персональных данных с целью присвоения квалификационной категории спортивного судьи (в том числе размещения их на сайте управления) получено в письменном виде. ___________ _____________ ________ (должность) (подпись) (ФИО) Дата _________________ (число, месяц, год)

Отметка о результатах рассмотрения управлением физической культуры и спорта Липецкой области (заполняется в случае отказа и выявлении нарушений)

Ответственный исполнитель ______ _____________ Подпись (Фамилия, инициалы) Дата ___________

______ _______________________ Должность (Фамилия, Инициалы)

Подпись _________________ Место печати (при наличии)

Дата (число, месяц, год)