Приложение. Заявление о назначении и перечислении (доставке) денежных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Липецкой области от 24 июня 2016 г. N 282 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению
об условиях и порядке
предоставления мер
социальной поддержки
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг
отдельным категориям
граждан в Липецкой области
в денежной форме
(с изменениями от 30 ноября 2012 г.,
14 февраля 2014 г., 24 июня 2016 г.)

                                    _____________________________________

                                         (наименование учреждения)

                                    От гражданина(ки)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                           (адрес и Ф.И.О. полностью)

                                    N контактного телефона ______________

                                заявление

         о назначении и перечислении (доставке) денежных выплат

             на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

   1. Прошу  назначить  денежные  выплаты  на  оплату  жилого  помещения,

за наем и (или)  за  содержание  жилого  помещения  (нужное  подчеркнуть)

как: ____________________________________________________________________

                           (указать категорию льготы)

Совместно со мной проживают имеющие право на меры социальной поддержки по

оплате жилого помещения следующие члены семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Статус (пенсионер, трудоспособный, иждивенец)	Примечание*
1.
2.
3.

   2. Прошу  назначить  денежные  выплаты на оплату взноса на капитальный

ремонт       общего       имущества    в     многоквартирном         доме

как: ____________________________________________________________________

                       (указать категорию льготы)

Совместно со мной проживают имеющие право на меры социальной поддержки по

оплате взноса на капитальный  ремонт  общего  имущества в многоквартирном

доме следующие члены семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Статус (пенсионер, трудоспособный, иждивенец)	Примечание*
1.
2.
3.

   3. Прошу назначить денежные выплаты на оплату  коммунальных услуг как:

_________________________________________________________________________

                        (указать категорию льготы)

Совместно со мной проживают имеющие  право на меры  социальной  поддержки

по оплате коммунальных услуг следующие члены семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Статус (пенсионер, трудоспособный, иждивенец)	Примечание*
1.
2.
3.

  4. Прошу назначить компенсацию  расходов по оплате жилищно-коммунальных

услуг    или    оплате     жилых    помещений,  отопления   и   освещения

(для   педагогических,    медицинских,    фармацевтических,    социальных

работников, работников  учреждений  культуры  и  искусства,  специалистов

ветеринарных служб)

Совместно со мной проживают нетрудоспособные члены семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Статус (иждивенец)	Примечание
1.
2.

______________________________

   * у каждого  члена  семьи в п. 1, 2, 3  сделать  отметку о регистрации

по месту жительства

   Прошу денежные выплаты направлять:

N лицевого счета

в _________________________________________________________________ банке

                      (N, наименование и филиал банка)

Подразделение почтовой связи

_________________________________________________________________________

                      (указать N почтового отделения)

   5. С  условиями  предоставления  денежных  выплат  на  оплату   жилого

помещения и коммунальных услуг  (далее - денежных выплат),  в  том  числе

с  приостановлением  и  прекращением  предоставления   денежных   выплат,

ознакомлен(на).

   6. С проверкой предоставленной мною информации, направлением для этого

запросов  в  соответствующие  инстанции и обработкой  персональных данных

для решения вопроса о назначении денежных выплат согласен(на).

   7. Предупрежден  (предупреждена) об ответственности  за  представление

документов с заведомо неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих

на расчет денежных выплат.

   8. К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\

| | документ, удостоверяющий личность;

\-/

/-\

| | копию трудовой книжки;

\-/

/-\

| | документ, подтверждающий право на получение мер социальной поддержки

\-/ по оплате жилого помещения и коммунальных услуг;

/-\

| | пенсионное    удостоверение  либо  документ,  выданный   компетентным

\-/  органом, подтверждающий назначение пожизненного содержания за работу

(службу);

/-\

| | пенсионное  удостоверение   либо   справка  федерального   учреждения

\-/ медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности;

/-\

| | квитанции на оплату  жилого помещения и коммунальных  услуг за месяц,

\-/ предшествующий обращению в учреждение;

/-\

| | технический паспорт на жилое помещение;

\-/

/-\

| | правоустанавливающий документ на жилое помещение, право на которое не

\-/ зарегистрировано в Едином государственном реестре  прав на недвижимое

имущество и сделок с ним;

/-\

| | свидетельство(а) о рождении ребенка (детей);

\-/

/-\

| | решение суда;

\-/

/-\

| | документ,     подтверждающий     факт     установления     опекунства

\-/ (попечительства)  в  отношении  лица,   имеющего  право  на  денежную

    выплату;

/-\

| | справку с места жительства о составе семьи;

\-/

/-\

| | документ, подтверждающий временное отсутствие членов семьи;

\-/

/-\

| | документы об учебе  в  образовательном  учреждении  или о прохождении

\-/ военной службы по призыву;

/-\

| | реквизиты счета, открытого в кредитной организации.

\-/

"  " __________________ 20___ г.   ______________________________________

    (дата заполнения)                        (подпись заявителя или

                                               доверенного лица)

                                   ______________________________________

Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. ________ на __ листах

приняты специалистом ____________________________ "__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                               Справка-расписка

   С условиями предоставления денежных  выплат на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг (компенсации расходов по оплате жилищно-коммунальных

услуг или оплате жилых помещений, отопления  и  освещения),  в  том числе

с  приостановлением   и   прекращением   предоставления  денежных  выплат

(компенсации  расходов по оплате жилищно-коммунальных  услуг  или  оплате

жилых помещений, отопления и освещения), ознакомлен(на).

   Внимание! Вы обязаны извещать учреждение о наступлении  обстоятельств,

влекущих за собой прекращение,  перерасчет денежных выплат не позднее чем

в месячный  срок со дня  наступления  указанных  обстоятельств  (перемена

места жительства,  изменение состава семьи, изменение льготной категории,

изменение уровня  благоустройства  жилого  помещения,  установка приборов

учета потребления коммунальных услуг, N лицевого счета и др.).

Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. ________ на __ листах

приняты специалистом ________________________ "___" ___________ 20__ г.