Приложение. Заявление о назначении и доставке (перечислении) денежных выплат на оплату бытового газа в баллонах, твердого топлива, приобретаемого в пределах норм, установленных для продажи населению, и транспортных услуг для доставки этого топлива

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Липецкой области от 24 июня 2016 г. N 283 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению
об условиях и порядке
предоставления мер социальной
поддержки по оплате бытового
газа в баллонах, твердого топлива,
приобретаемого в пределах норм,
установленных для продажи
населению, и транспортных услуг
для доставки этого топлива
отдельным категориям граждан
в Липецкой области
в денежной форме
(с изменениями от 14 февраля
2014 г., 24 июня 2016 г.)

                               __________________________________________

                                      (наименование учреждения)

                                          от гражданина(ки)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                     (адрес и Ф.И.О. полностью)

                               N контактного телефона ___________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении и доставке (перечислении) денежных выплат

            на оплату бытового газа в баллонах, твердого топлива,

                приобретаемого в пределах норм, установленных

  для продажи населению, и транспортных услуг для доставки этого топлива

   1. Прошу  назначить   денежные   выплаты  на  оплату   бытового   газа

в   баллонах,   твердого   топлива,   приобретаемого  в  пределах   норм,

установленных  для  продажи населению, и транспортных  услуг для доставки

этого топлива (нужное подчеркнуть) как:

________________________________________________________________________.

                          (указать категорию льготы)

             Совместно со мной проживают следующие члены семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Примечание
1
2

   Прошу денежные выплаты направлять:

N лицевого счета

в _________________________________________________________________ банке

                   (N, наименование и филиал банка)

Подразделение почтовой связи

_________________________________________________________________________

                     (указать N почтового отделения)

   2. С условиями предоставления  денежных выплат на оплату бытового газа

в  баллонах,    твердого   топлива,   приобретаемого  в  пределах   норм,

установленных для продажи населению, и транспортных  услуг  для  доставки

этого топлива (далее - денежные выплаты) ознакомлен(на).

   3. С проверкой представленной мною информации,  направлением для этого

запросов в соответствующие  инстанции  и  обработкой  персональных данных

для решения вопроса о назначении денежных выплат согласен(на).

   4. Предупрежден  (предупреждена) об ответственности  за  представление

документов с заведомо  неверными сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих

на расчет денежных выплат.

   5. К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\

| | документ, удостоверяющий личность;

\-/

/-\

| | документ,  подтверждающий право на получение мер социальной поддержки

\-/ по оплате жилого помещения и коммунальных услуг;

/-\

| | пенсионное   удостоверение   либо   документ,  выданный  компетентным

\-/ органом, подтверждающий  назначение пожизненного содержания за работу

(службу) (нужное подчеркнуть);

/-\

| | документ, подтверждающий  факт  установления  опеки  (попечительства)

\-/ в отношении лица, имеющего право на денежную выплату;

/-\

| | пенсионное  удостоверение   либо   справка   федерального  учреждения

\-/ медико-социальной    экспертизы    об    установлении    инвалидности

(нужное подчеркнуть);

/-\

| | документ, подтверждающий фактические затраты на приобретение бытового

\-/ газа в баллонах, твердого  топлива,  приобретаемого в пределах  норм,

установленных  для  продажи населению, и транспортные услуги для доставки

этого топлива;

/-\

| | технический паспорт жилого помещения;

\-/

/-\

| | свидетельство(а) о рождении детей;

\-/

/-\

| | справку с места жительства о составе семьи;

\-/

/-\

| | документ, подтверждающий временное отсутствие членов семьи;

\-/

/-\

| | документы об учебе  в  образовательном учреждении  или  о прохождении

\-/ военной службы по призыву;

/-\

| | реквизиты счета, открытого в кредитной организации.

\-/

"   " ____________ 20__ г.   ____________________________________________

  (дата заполнения)            (подпись заявителя или доверенного лица)

                             ____________________________________________

Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. ________ на __ листах

приняты специалистом _____________________________ "__" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                              Справка-расписка

   С условиями  предоставления  денежных выплат на оплату  бытового  газа

в   баллонах,   твердого   топлива,   приобретаемого  в  пределах   норм,

установленных для продажи населению, и транспортных  услуг  для  доставки

этого топлива (далее - денежные выплаты) ознакомлен(на).

   Внимание! Вы обязаны извещать учреждение о наступлении  обстоятельств,

влекущих изменение  размера  денежных выплат,  не  позднее чем в месячный

срок  со  дня  наступления   указанных   обстоятельств   (перемена  места

жительства , изменение  состава  семьи,  изменение   льготной  категории,

изменение уровня благоустройства жилого помещения)

Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. ________ на __ листах

приняты специалистом __________________________ "__" __________ 20__ г.