Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Постановлением Липецкого областного Совета депутатов от 4 июня 2015 г. N 1172-пс в настоящее приложение внесены изменения
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 5
к Положениюо порядке оформления, переоформления,
государственной регистрации, выдачи, учета
и хранения лицензий на пользование
участками недр местного значения
на территории Липецкой области
(с изменениями от 20 сентября 2012 г.,
4 июня 2015 г.)
Печатается на фирменном бланке Заявителя
или ставится угловой штамп
______________________________________
(наименование исполнительного органа
______________________________________
государственной власти области
______________________________________
в сфере экологии и природных ресурсов,
______________________________________
Ф.И.О. руководителя)
Заявление
о внесении изменений в условия лицензии
На основании статьи 22 Закона Российской Федерации "О недрах"
по причине возникновения обстоятельств, существенно отличающихся от тех,
при которых лицензия была предоставлена, прошу внести следующие
изменения в условия лицензии на пользование недрами
(серия _________ номер ___________ вид лицензии ______________), выданной
_________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя)
_________________________________________________________________________
для _____________________________________________________________________
(целевое назначение и вид работ)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________:
1.
2.
3.
N.
Адрес заявителя:
________________________________________
(почтовый индекс, адрес фактического
местонахождения (для юридического лица),
адрес регистрации по месту жительства и
адрес фактического проживания
(для физического лица,
зарегистрированного в качестве
индивидуального предпринимателя),
телефоны, факс)
Заявитель ____________ _________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.