Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Постановлением Липецкого областного Совета депутатов от 4 июня 2015 г. N 1172-пс настоящее приложение изложено в новой редакции
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к Положению
о порядке оформления,
переоформления, государственной
регистрации, выдачи, учета
и хранения лицензий
на пользование участками недр
местного значения на территории
Липецкой области
(с изменениями от 20 сентября 2012 г.,
4 июня 2015 г.)
Печатается на фирменном бланке Заявителя
или ставится угловой штамп
______________________________________
(наименование исполнительного органа
______________________________________
государственной власти области
______________________________________
в сфере экологии и природных ресурсов,
______________________________________
Ф.И.О. руководителя)
ИНН заявителя
ОГРН заявителя
Заявление
на переоформление лицензии
Прошу переоформить лицензию на пользование недрами
(серия ____________ номер ____________ вид лицензии __________), выданную
_________________________________________________________________________
(полное наименование владельца лицензии)
_________________________________________________________________________
для _____________________________________________________________________
(целевое назначение и вид работ)
_________________________________________________________________________
на ______________________________________________________________________
(полное наименование субъекта предпринимательской деятельности,
_________________________________________________________________________
претендующего на переоформление лицензии)
на основании статьи 17.1 Федерального закона "О недрах" по причине
_________________________________________________________________________
Выполнение условий пользования участками недр, предусмотренных
вышеуказанной лицензией, ________________________________________________
(наименование субъекта предпринимательской
_________________________________________________________________________
деятельности, претендующего на переоформление лицензии)
согласен принять на себя в полном объеме.
Адрес заявителя:
________________________________________
(почтовый индекс, адрес фактического
местонахождения, телефоны, факс)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Заявитель _________________ ___________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.