Приложение. Заявление о назначении и доставке (перечислении) денежных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 29 декабря 2018 г. - Постановление Администрации Липецкой области от 28 декабря 2018 г. N 633

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению
об условиях и порядке предоставления
мер социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным
(с изменениями от 30 ноября 2012 г.,
14 февраля 2014 г., 24 июня 2016 г.,
18 апреля 2017 г., 28 декабря 2018 г.)

                                                       категориям граждан

                                                       в Липецкой области

                                                         в денежной форме

                                     ____________________________________

                                           (наименование учреждения)

                                     ____________________________________

                                     от гражданина(ки)

                                     ____________________________________

                                          (адрес и Ф.И.О. полностью)

                                     N контактного телефона _____________

                             Заявление

                о назначении и доставке (перечислении)

     денежных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     1.  Прошу  назначить денежные выплаты на оплату жилого помещения, за

наем и (или) за содержание жилого помещения (нужное подчеркнуть) как:

_________________________________________________________________________

                      (указать категорию льготы)

     Совместно    со    мной    проживают    члены    семьи,  на  которых

распространяется мера социальной поддержки по оплате жилого помещения:

                                                                  Таблица

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Сведения о регистрации в жилом помещении (по месту жительства/по месту пребывания)
1.
2.

     2.  Прошу назначить денежные выплаты на оплату взноса на капитальный

ремонт общего имущества в многоквартирном доме как:

_________________________________________________________________________

                         (указать категорию льготы)

     Совместно  со  мной  проживают  следующие  члены  семьи,  на которых

распространяется    мера    социальной  поддержки  по  оплате  взноса  на

капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме:

                                                                  Таблица

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Сведения о регистрации в жилом помещении (по месту жительства/по месту пребывания)
1.
2.

     3. Прошу назначить денежные выплаты на  оплату   коммунальных  услуг

как:

_________________________________________________________________________

                       (указать категорию льготы)

     Совместно    со    мной    проживают    члены    семьи,  на  которых

распространяется мера социальной поддержки по оплате коммунальных услуг:

                                                                  Таблица

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Сведения о регистрации в жилом помещении (по месту жительства/по месту пребывания)
1.
2.

     4.     Прошу    назначить    компенсацию    расходов    по    оплате

жилищно-коммунальных  услуг  или  оплате  жилых  помещений,  отопления  и

освещения  (для педагогических, медицинских, фармацевтических, социальных

работников,  работников  учреждений  культуры  и  искусства, специалистов

ветеринарных служб).

     Совместно со мной проживают нетрудоспособные члены семьи:

                                                                  Таблица

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Сведения о регистрации в жилом помещении(по месту жительства/по месту пребывания)
1.
2.

Прошу денежные выплаты направлять:

N лицевого счета

в _________________________________________________________________ банке

                (N, наименование и филиал банка)

Подразделение почтовой связи

_________________________________________________________________________

                     (указать N почтового отделения)

     5.  С  условиями  предоставления  денежных  выплат  на оплату жилого

помещения  и  коммунальных услуг (далее - денежных выплат), в том числе с

приостановлением    и    прекращением   предоставления  денежных  выплат,

ознакомлен(а).

     6.  С  проверкой  предоставленной  мною информации, направлением для

этого  запросов  в  соответствующие  инстанции  и обработкой персональных

данных для решения вопроса о назначении денежных выплат согласен(на).

     7.  Предупрежден (предупреждена) об ответственности за представление

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

расчет денежных выплат.

     8. К заявлению прилагаю следующие документы:

	документ, удостоверяющий личность;
	копию трудовой книжки;
	документ, подтверждающий право на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг;
	пенсионное удостоверение либо документ, выданный компетентным органом, подтверждающий назначение пожизненного содержания за работу (службу);
	пенсионное удостоверение либо справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности;
	квитанции на оплату жилого помещения и коммунальных услуг за месяц, предшествующий обращению в учреждение;
	правоустанавливающий документ на жилое помещение, право на которое не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости;
	свидетельства о рождении детей;
	решение суда;
	документ, подтверждающий факт установления опекунства (попечительства) в отношении лица, имеющего право на денежную выплату;
	справку с места жительства о составе семьи;
	документ, подтверждающий временное отсутствие членов семьи;
	удостоверение многодетной семьи;
	справки об обучении в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования по очной форме обучения или о прохождении военной службы по призыву - на детей, достигших 18-летнего возраста;
	реквизиты счета, открытого в кредитной организации;

"__" __________________ 20__ г. _________________________________________

     (дата заполнения)          (подпись заявителя или доверенного лица)

Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. ______________ на ___

листах приняты специалистом ______________________ "__" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                            Справка-расписка

     С    условиями  предоставления  денежных  выплат  на  оплату  жилого

помещения    и    коммунальных  услуг  (компенсации  расходов  по  оплате

жилищно-коммунальных  услуг  или  оплате  жилых  помещений,  отопления  и

освещения),  в том числе с приостановлением и прекращением предоставления

денежных  выплат  (компенсации  расходов  по  оплате жилищно-коммунальных

услуг или оплате жилых помещений, отопления и освещения), ознакомлен(а).

     Вы    обязаны   извещать  учреждение  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих  за  собой  прекращение,  перерасчет денежных выплат, не позднее

чем  в месячный срок со дня наступления указанных обстоятельств (перемена

места  жительства, изменение состава семьи, изменение льготной категории,

изменение  уровня  благоустройства  жилого  помещения, установка приборов

учета потребления коммунальных услуг, номера лицевого счета и др.).

     Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. ________________

на _____ листах приняты специалистом _____________ "__" _______ 20__ г.".