Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства в случае, если маршрут, часть маршрута указанного транспортного средства, проходят по автомобильным дорогам местного значения городского округа город Липецк

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства в случае,
если маршрут, часть маршрута
указанного транспортного средства
проходят по автомобильным дорогам
местного значения городского
округа город Липецк"

                           Образец заявления

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение) -

для юридических лиц; Ф.И.О., адрес

места жительства - для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от ____________ N _________________

поступило в ____________________________

дата ________________ N ________________

                                Заявление

             на получение специального разрешения на движение

       по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного

          транспортного средства в случае, если маршрут, часть маршрута

           указанного транспортного средства, проходят по автомобильным

         дорогам местного значения городского округа город Липецк

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН / ОГРИП владельца транспортного средства*
Маршрут движения
На срок			с			по
На количество поездок
Характеристика груза:			Делимый	да			нет
Наименование**				Габариты			Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства