Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справок с места жительства,
с места жительства о составе семьи,
с места жительства умершего на день смерти
и выписки из домовой книги на территории
Октябрьского округа города Липецка"

                                       Начальнику _______________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       проживающего (ей) по адресу: _____

                                       __________________________________

                                         (регистрация по месту жительства

                                       __________________________________

                                                  или пребывания)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу Вас выдать _____________________________________________________

         (справку с места жительства, с места жительства о составе семьи,

_________________________________________________________________________

    с места жительства умершего на день смерти, выписку из домовой книги)

   Справка/выписка необходима для предоставления ________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, куда необходима справка/выписка)

   Согласен на обработку и хранение персональных данных в целях и объеме,

необходимых для предоставления муниципальной услуги.

   Полноту   и   достоверность   предоставляемых   сведений  (информации)

подтверждаю.

                                                                     Дата

                                                                  Подпись

Перечень документов, прилагаемых к заявлению (отметить любым знаком):

/-\

\-/ документ, удостоверяющий личность;

/-\

\-/ доверенность;

/-\

\-/ домовая (поквартирная) книга;

/-\

\-/ правоустанавливающие  документы   на  объекты недвижимости, права  на

которые не зарегистрированы  в  Едином государственном  реестре  прав  на

недвижимое имущество и сделок с ним;

/-\

\-/ свидетельство о регистрации по месту жительства;

/-\

\-/ свидетельство о регистрации по месту пребывания;

/-\

\-/ документы, подтверждающие родственные отношения;

/-\

\-/ завещание;

/-\

\-/ свидетельство о смерти.

Ю.В. Карташов