Приложение 10. Заявление о назначении единовременной социальной выплаты малоимущим молодым семьям в связи с рождением первого ребенка

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 11 мая 2016 г. N 531-ОЗ настоящий Закон дополнен приложением 10, вступающим в силу с 1 мая 2016 г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 10
к Закону Липецкой области
"О социальных, поощрительных выплатах
и мерах социальной поддержки в сфере
семейной и демографической политики,
а также лицам, имеющим особые заслуги
перед Российской Федерацией
и Липецкой областью"

                                 В учреждение социальной защиты населения

                                 ________________________________________

                                 от ____________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 проживающей(го) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 Паспорт серия ___________ N ____________

                                 Выдан __________________________________

                                 Дата выдачи ____________________________

                                 Телефон ________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

             О назначении единовременной социальной выплаты

                    малоимущим молодым семьям в связи

                      с рождением первого ребенка

   В  соответствии  с  Законом  Липецкой  области  от  27 марта 2009 года

N 259-ОЗ  "О  социальных,  поощрительных   выплатах  и  мерах  социальной

поддержки в сфере семейной и демографической  политики,  а  также  лицам,

имеющим особые заслуги перед Российской  Федерацией и Липецкой  областью"

прошу назначить  единовременную  социальную  выплату  малоимущим  молодым

семьям      в      связи     с      рождением      первого        ребенка

________________________________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения)

   Единовременную социальную  выплату  малоимущим молодым  семьям в связи

с рождением первого ребенка прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи N ____________________________;

2) кредитную организацию.

Реквизиты моего счета ___________________________________________________

в отделении N ___ филиала N ___ банка ___________________________________

                                    (наименование банковской организации)

   В  соответствии со статьей 9 Федерального закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю  письменное  согласие  на  обработку

моих персональных данных, находящихся  в  личном деле  о  назначении  мне

единовременной социальной  выплаты  малоимущим  молодым  семьям  в  связи

с рождением первого ребенка.

"__" _______ 20__ г. __________ (подпись) ________________ (И.О. Фамилия)

   Заявление с приложением документов принято "__" _____________ 20___ г.

специалистом _____________________________________________ (И.О. Фамилия)

К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "__" ______ 20_ г. Подпись специалиста ___________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

От ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20_ г. Подпись специалиста __________

Тел. _____________

место для печати