Приложение 2. Заявление о предоставлении заявителю государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом Управления социальной защиты населения Липецкой области от 7 мая 2015 г. N 372-П настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
оплаты стоимости газификации
малоимущим многодетным семьям,
нуждающимся в газификации жилья
(с изменениями от 7 мая 2015 г.)

                                          Руководителю учреждения

                                          социальной защиты населения

                                          от ___________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                          _______________________________

                                               (адрес места жительства

                                          _______________________________

                                          на территории Липецкой области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                N ______________ от ____________ 20__ г.

   Я, ___________________________________________________________________

прошу  произвести  оплату  50%  стоимости  газификации  жилого  помещения

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

находящегося на праве собственности, в соответствии  с  Законом  Липецкой

области от 27.03.2009 г. N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и

мерах социальной поддержки в сфере  семейной и демографической  политики,

а также лицам, имеющим  особые  заслуги  перед  Российской  Федерацией  и

Липецкой областью".

ПАСПОРТ	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Дата регистрации на территории области

   Для предоставления 50% стоимости газификации жилого помещения прилагаю

следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" _____________ 20___ г.             ______________________________

                                                (подпись заявителя)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                               (линия отреза)

                               Справка-расписка

   С условиями  предоставления меры социальной поддержки  в  виде  оплаты

стоимости газификации ознакомлен(на).

Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. _____________________

на ______ листах приняты специалистом ___________________________________

"_____" _____________ 20___ г.             ______________________________

                                               (подпись специалиста)