Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 4
к Закону Липецкой области
"О некоторых вопросах участия
граждан в охране общественного порядка
на территории Липецкой области"
Начальнику
____________________________________
(наименование исполнительного органа
____________________________________
государственной власти области в
____________________________________
сфере социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Липецкой области "О некоторых вопросах
участия граждан в охране общественного порядка на территории Липецкой
области"
я, _____________________________________________________________________,
проживающая (ий) по адресу: _____________________________________________
ПАСПОРТ |
Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
прошу выплатить мне единовременное пособие членам семьи в случае гибели
народного дружинника в период исполнения обязанностей народного
дружинника в связи с гибелью моего (моей) ______________________________
________________________________________________________________________
(указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество погибшего)
Выплату единовременного пособия прошу произвести на лицевой счет
_______________________________________, открытый в кредитной организации
____________________, или в отделение почтовой связи ____________________
(нужное подчеркнуть).
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование, обезличивание) моих персональных данных (фамилия, имя,
отчество, адрес) согласен(на). Сохраняю за собой право отозвать данное
согласие письменным заявлением с любой даты.
К заявлению прилагаю следующие документы:
________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________.
"__" ________________ 20__ г. __________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.