Приложение. Форма заявления о назначении пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 11 мая 2016 г. N 520-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Закону Липецкой области
"О пособии на ребенка"
(с изменениями от 1 марта 2013 г.,
15 января 2014 г., 1 июля
2015 г., 11 мая 2016 г.)

                                      Руководителю             учреждения

                                      социальной     защиты     населения

                                      от ________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                      проживающего_______________________

                                      ___________________________________

                                             (адрес места жительства)

                                      телефон____________________________

Заявление
о назначении пособия на ребенка

     В  соответствии  с Законом Липецкой  области "О пособии  на ребенка"

прошу назначить мне пособие на ребенка (детей):

NN п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения

     При   наступлении   обстоятельств,   влекущих   изменение   размеров

пособия    на    ребенка   или   прекращение   его    выплаты,   обязуюсь

сообщить  об этом  учреждению  социальной  защиты  населения  не  позднее

10 дней со дня наступления соответствующих обстоятельств.

     По  истечении  12  месяцев  с  месяца назначения пособия  на ребенка

в   течение  месяца  после  указанного  срока   обязуюсь   представить  в

учреждение социальной защиты населения справки  о доходах  семьи  за  три

предыдущих месяца.

     В соответствии с  Федеральным законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  с  обработкой   (сбор,  хранение,   уточнение,

использование, обезличивание)  моих  персональных  данных  (фамилия, имя,

отчество,  адрес) согласен(на).  Сохраняю за  собой право отозвать данное

согласие письменным заявлением с любой даты.

Паспортные данные
Серия
Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата регистрации на территории области

     Номер счета или счетов, открытых в банке или банках РФ _____________

_________________________________________________________________________

"____"______________200__г.                   ___________________(Ф.И.О.)

                                                    подпись

Заявление принято:

_______________(Ф.И.О.)

    (подпись)

"___"__________200___г.