Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты малоимущим семьям на ребенка (детей) от полутора до трех лет

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению
ежемесячной социальной выплаты
малоимущим семьям на ребенка
(детей) от полутора до трех лет

                                                  Руководителю учреждения

                                              социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                      от _______________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                      ___________________________________

                                            (адрес места жительства)

                                      Паспорт серия _______ N ___________

                                      Выдан _____________________________

                                      Дата выдачи _______________________

                                      телефон ___________________________

                       ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении ежемесячной социальной выплаты

         малоимущим семьям на ребенка (детей)

               от полутора до трех лет

В соответствии с Законом  Липецкой области от 27 марта 2009 года N 259-ОЗ

"О социальных,  поощрительных  выплатах и мерах  социальной  поддержки  в

сфере семейной и демографической политики,  а также лицам, имеющим особые

заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью"  прошу назначить

мне ежемесячную социальную  выплату  малоимущим семьям на ребенка (детей)

от полутора до трех лет

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

   Ежемесячную социальную выплату малоимущим семьям на ребенка (детей) от

полутора до трех лет прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи N ____________________________;

2) кредитную организацию

Реквизиты счета _________________________________________________________

в отделении N _________ филиала N ____________ банка ____________________

___________ (дата) ____________ (подпись) ________________ (И.О. Фамилия)

Заявление с приложением документов принято "___" _______________ 20___ г.

специалистом _____________________________________________ (И.О. Фамилия)

К заявлению прилагаются документы: ______________________________________

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста _________

                     --------------------------------

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

   От ___________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы: ________________________________

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" ___________ 20__ г.

Подпись специалиста ________________

Тел. ______________

место для печати