Приложение 2. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи "Спортивный судья первой категории"

Информация об изменениях:

Приказом Управления физической культуры и спорта Липецкой области от 31 октября 2016 г. N 446-О настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
управления физической культуры и спорта
Липецкой области предоставления
государственной услуги "Присвоение
квалификационной категории
спортивного судьи "Спортивный
судья первой категории"
(с изменениями от 31 октября 2016 г.)

  Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

         "Спортивный судья первой категории" (уменьшенная копия).

                   В натуральную величину - размер А4

                           Представление

      к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

                 "Спортивный судья первой категории"

Дата поступления представления и документов

фото 3 x 4 см

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование официального соревнования

Статус официального соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка судейства

Фамилия

Дата присвоения предыдущей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта (спортивной дисциплины)

Муниципальный район, город Адрес (место жительства)

Принадлежность к спортивной организации

Место работы (учебы), должность

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке (для видов спорта, где такие нормативы предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета, прохождение аттестации

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

4

5

6

Наименование региональной спортивной федерации или структурного подразделения федерального органа исполнительной власти (для военно-прикладных или служебно-прикладных видов спорта)

Согласие кандидата на присвоение квалификационной категории спортивного судьи (родителей, законных представителей (Фамилия И.О.) на обработку персональных данных с целью присвоения квалификационной категории спортивного судьи (в том числе размещения их на сайте управления) получено в письменном виде

Отметка о результатах рассмотрения управлением физической культуры и спорта Липецкой области (заполняется в случае отказа и выявления нарушений)

_________ ________________________ Должность (Фамилия, инициалы)

Подпись ___________________________ Место печати: (при наличии)

___________ _________ ________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Дата ______________________________ (число, месяц, год)

Дата ________________________________ (число, месяц, год)

Ответственный ________ ________________ исполнитель Подпись (Фамилия, инициалы) Дата ___________________________________