Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на проезд в автомобильном транспорте межмуниципального сообщения учащимся муниципальных общеобразовательных организаций, студентам профессиональных образовательных организаций, обучающимся по программам подготовки квалифицированных рабочих (служащих), и студентам очной формы обучения профессиональных образовательных организаций, обучающимся по программам подготовки специалистов среднего звена, и образовательных организаций высшего образования из малообеспеченных семей, среднедушевой доход которых ниже величины прожиточного минимума, установленного в области в расчете на душу населения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению
ежемесячной денежной
выплаты на проезд в автомобильном
транспорте межмуниципального
сообщения учащимся муниципальных
общеобразовательных организаций,
студентам профессиональных
образовательных организаций,
обучающимся по программам
подготовки квалифицированных
рабочих (служащих), и студентам
очной формы обучения профессиональных
образовательных организаций,
обучающимся по программам
подготовки специалистов
среднего звена, и образовательных
организаций высшего образования
из малообеспеченных семей,
среднедушевой доход которых ниже
величины прожиточного минимума,
установленного в области
в расчете на душу населения

                                                  Руководителю учреждения

                                              социальной защиты населения

                                    _____________________________________

                                    от _________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                           (адрес места жительства)

                                    _____________________________________

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                    Паспорт серия ________ N ____________

                                    Выдан _______________________________

                                    Дата выдачи _________________________

                                    телефон _____________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   В соответствии  с  Законом Липецкой области  от 02.12.2004 N 141-ОЗ "О

мерах  социальной  поддержки  отдельных  категорий  граждан   в  Липецкой

области"  прошу  назначить мне ежемесячную денежную выплату  на  проезд в

автомобильном    транспорте    межмуниципального    сообщения    учащимся

муниципальных общеобразовательных организаций, студентам профессиональных

образовательных  организаций,   обучающимся   по   программам  подготовки

квалифицированных  рабочих (служащих),  и  студентам очной формы обучения

профессиональных образовательных организаций, обучающимся  по  программам

подготовки  специалистов  среднего  звена,  и образовательных организаций

высшего образования из малообеспеченных семей ___________________________

_________________________________________________________________________

     при необходимости указать Ф.И.О. ребенка и указать категорию

                      (студент, учащийся)

   Прошу  перечислить  причитающуюся  мне ежемесячную денежную выплату на

проезд в автомобильном транспорте  межмуниципального  сообщения  учащимся

муниципальных общеобразовательных организаций, студентам профессиональных

образовательных  организаций,  обучающимся   по   программам   подготовки

квалифицированных  рабочих (служащих),  и  студентам очной формы обучения

профессиональных образовательных организаций, обучающимся  по  программам

подготовки  специалистов  среднего звена,  и  образовательных организаций

высшего     образования      из      малообеспеченных     семей     через

кредитную организацию:

Реквизиты моего счета ___________________________________________________

в отделении N ______ филиала N _____________ банка ______________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование банковской организации)

_________ (дата) ____________ (подпись) __________________ (И.О. Фамилия)

Заявление с приложением документов принято "__" __________20__ г.

специалистом ____________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления "__" _________________ 20__ г.

Подпись специалиста ________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                              РАСПИСКА

От ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы: ________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г.

Подпись специалиста ________________________

Тел. _______________________________________

место для печати