Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения

Приложение N 2
к Порядку
оформления документов и
получение разрешения на переустройство
и (или) перепланировку помещений
в городе Пскове

                                      В Управление генерального заказчика

                                              Администрации города Пскова

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке помещения
(утв. постановлением Псковской городской Думы от 8 июля 2005 г. N 444)

От ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

 помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических      лиц       указываются:       наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                (переустройство, перепланировку, переустройство и

                перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

________________________________________________________________________,

                 найма, договора аренды - нужное указать)

     согласно    прилагаемому    проекту     (проектной     документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______ 200_ г.

по "___" _______ 200 _ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по ____  часов

в ________________ дни.

     Обязуюсь:

     Осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     Обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     Осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "___"  ____________  _____  г.

N _______ :

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *Подписи ставятся  в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

__________________________________________________________________________

  на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

__________________________________________________________________________

                              подлинник или

_________________________________________________________ на _____ листах;

                         нотариально заверенная копия)

     2)  проект   (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на ____ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение

или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)   перепланировку   жилого

помещения, на ______ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление*:

     "___" __________ 200_ г. ___________________ _______________________

             (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

     "___" __________ 200_ г. ___________________ _______________________

             (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

     "___" __________ 200_ г. ___________________ _______________________

             (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

     "___" __________ 200_ г. ___________________ _______________________

             (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

________________

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре   в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением   на   праве

собственности - собственником (собственниками).

------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме           "___" __________ 200__ г.

     Входящий номер регистрации заявления   _____________________________

     Выдана расписка в получении документов     "___" __________ 200__ г.

   ________________

     Расписку получил                           "___" __________ 200__ г.

                                            _____________________________

                                                   (подпись заявителя)

_______________________________

(должность, Ф.И.О. должностного

_______________________________             _____________________________

 лица, принявшего заявление)                            (подпись)