Приложение N 1. Опросный лист

Приложение N 1
к Положению
"О правотворческой инициативе"

Опросный лист
(утв. решением Собрания депутатов Опочецкого района Псковской области от 26 октября 2006 г.)

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    следующее    предложение

инициативной группы (N рег. _____ от ________) __________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительс- тва	Паспорт или заменяющим его документ	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю: _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________

место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего документа  лица,

                           собиравшего подпись)

                                                        ________________

                                                         Подпись и дата

     Уполномоченный председатель инициативной группы: ___________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________

место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего документа  лица,

                           собиравшего подпись)