Приложение. Заявление о назначении государственного ежемесячного пособия на ребенка

Приложение
к Положению о порядке назначения
и выплаты государственного
ежемесячного пособия на ребенка
от 2 февраля 2005 г. N 28

Заявление
о назначении государственного ежемесячного пособия на ребенка
(утв. постановлением Администрации области от 2 февраля 2005 г. N 28)

Я,_______________________________________________________________________

Проживающая (ий) по

адресу___________________________________________________________________

заявляю, что за период с  "_"__200  г. по "_"__200 г.

общий доход моей семьи, состоящей из

Ф.И.О.члена семьи	Дата рождения	Степень родства
------------	----------	-----------

составил:

	Вид полученного дохода	Сум- ма (руб коп)	Место получения дохода (с указанием юридическо- го адреса) лицо от которого получены алименты
	Доходы полученные от трудовой деятельности
	Денежное довольствие
	Пенсии пособия стипендии
	Доходы полученные от предпринима- тельской деятельности
	Полученные алименты
	Доходы полученные от собственности, в т.ч.от сдачи имущества в аренду
	Иные виды полученных доходов

   Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные  алименты

в сумме__руб.__коп., удерживаемые по_____________________________________

_________________________________________________________________________

  (основание для удержания алиментов ФИО лица, в чью пользу производятся

                                удержаний)

   Правильность сообщаемых сведений подтверждаю прилагаемыми документами.

Об изменениях дохода, влияющего на право получения ежемесячного  пособия,

обязуюсь сообщить в 3-месячный срок

Дата                                                  ___________________

                                                      (подпись заявителя)