Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Псковской области
"Избирательный кодекс Псковской области"

Подписной лист
(утв. законом Псковской области от 22 июня 2006 г. N 561-ОЗ)

Выборы депутатов Псковского областного Собрания депутатов "____" ____________________ 20__ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  в

депутаты  Псковского  областного  Собрания  депутатов  по  избирательному

округу N ____ __________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "____" __________ года ______________________________________

_________________________________________________________________________

        (должность, основное место работы или службы (род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

      (место жительства кандидата-наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________________

     Федерации, города, района, иного населенного пункта)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет-день и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, город, район, иной населенный пункт, улица, дом, квартира)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3
..

     Подписной лист удостоверяю: _______________________________________

________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

            серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

________________________________________________________________________

заменяющего  паспорт  гражданина  с  указанием  наименования   или   кода

выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, собиравшего подписи,

и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты ________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, собственноручная

                                    подпись и дата ее внесения)

Примечания (в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается).

1. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости, в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона.

2. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа.

3. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства, должны быть указаны сведения об иностранном гражданстве кандидата.

4. Указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.