Приложение N 4 к Порядку. Акт о факте самовольного переустройства и (или) перепланировки

Приложение N 4
к Порядку оформления документов и
получения разрешения на переустройство и
(или) перепланировку помещений в
городе Пскове

Акт
о факте самовольного переустройства и (или) перепланировки

г.                                                                  Псков

"____"__________200____ г.

     Комиссией в составе инженера по техническому надзору  муниципального

учреждения          "Управление          жилищно-           коммунального

хозяйства"____________________________________      и       представителя

жилищно-эксплуатационной    организации    по    техническому     надзору

____________________________________________  в  результате  обследования

жилого             помещения,              расположенного              по

адресу:____________________________________________________    установлен

факт самовольного переустройства и (или) перепланировки.

N п/п	Мероприятия (работы), подлежащие исполнению в целях устранения причин и последствий допущенных нарушений	Срок исполнения

     С Актом ознакомлен и получил на руки:

_________________________________________________________________________

Акт составлен в 3 экземплярах.

Инженер по техническому

надзору муниципального учреждения

"Управление жилищно-

коммунального хозяйства"

Представитель жилищно-

эксплуатационной организации

по техническому надзору