Приложение N 2.1. Заявка претендента на участие в конкурсном отборе в рамках реализации приоритетного национального проекта "Образование" на муниципальном уровне

Приложение N 2.1.

ФОТО ПРЕТЕНДЕНТА

Заявка претендента
на участие в конкурсном отборе в рамках реализации
приоритетного национального проекта "Образование" на муниципальном уровне
(утв. постановлением Администрации города Пскова от 28 декабря 2006 г. N 1111)

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя _________________________ Отчество _____________________________

     2. Пол ___________ 3. Дата рождения ________________________________

     4. Место рождения

     ____________________________________________________________________

        (республика, край, область, округ, город, район, поселок,

                              село, деревня)

     ____________________________________________________________________

     5. Место работы, занимаемая должность

     ____________________________________________________________________

           (полное наименование муниципального образовательного

                               учреждения)

     ____________________________________________________________________

     6. Образование

     ____________________________________________________________________

         (полное наименование учебного заведения, год окончания,

                              специальность)

     ____________________________________________________________________

     7. Ученая степень, звание

     ____________________________________________________________________

     8. Квалификационная категория и год аттестации

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     9. Государственные и ведомственные (отраслевые) награды, даты

     награждения

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     10. Стаж работы: общий ______, в отрасли ___________________________

                                                  (общего образования)

     11. Стаж работы в данном учреждении образования ____________________

     Личная подпись претендента _________________________________________

     Участие в конкурсе рекомендовано:

     1. Органом общественного управления  МОУ  __________________________

_________________________________________________________________________

                (название органа общественного управления)

     Руководитель _____________________________________________________

                      (подпись, расшифровка подписи)

     2. Профессиональным  сообществом  __________________________________

_________________________________________________________________________

                 (название профессионального сообщества)

     Руководитель ________________________________________________________

                      (подпись, расшифровка подписи)

     Результаты  деятельности  претендента  достоверны  и   соответствуют

показателям, а также критериям участия в конкурсном отборе

     Руководитель ОУ ________________________________________________

                      (подпись, расшифровка подписи)

М.П.