Приложение N 1 к Положению. Заявка N ___ на получение разрешения на распространение рекламы в городе Великие Луки

Приложение N 1
к Положению "О порядке распространения
наружной рекламы в городе Великие Луки"

В Комитет по управлению муниципальным имуществом г. Великие Луки

Заявка N ___
на получение разрешения на распространение
рекламы в городе Великие Луки
(утв. решением Великолукской городской Думы Псковской области от 27 октября 2006 г. N 76)

     1.Наименование заявителя ___________________________________________

     2.Юридический адрес заявителя ______________________________________

     3.Местонахождение заявителя ________________________________________

     4.Зарегистрирован на основании _____________________________________

     5.Руководитель ___________________________________ тел. ____________

     Прошу предоставить мне право на распространение рекламы сроком _____

     С Положением "О порядке распространения наружной рекламы в г.Великие

Луки" ознакомлен(а)

                    Характеристики рекламного объекта

     Вид объекта _________________________ количество ___________________

     Рекламный текст ____________________________________________________

     Полное  описание  объекта  (световая,  не  световая,   двусторонняя,

односторонняя, форма объекта, размеры и т.д.) ___________________________

     Используемые материалы _____________________________________________

     Дополнительные сведения ____________________________________________

                    Характеристики места расположения

     Адрес ______________________________________________________________

     Собственник (Балансодержатель) рекламного места: ___________________

     На первом этаже ____________________________________________________

     Между первым и вторым этажом _______________________________________

     На других этажах ___________________________________________________

     На пересечении улиц ________________________________________________

     На стойке ________________  на крыше _______________________________

     На опоре (столбе) _____________________ на стене ___________________

     Другое _____________________________________________________________

     Ширина улицы ______________ ширина тротуара ________________________

     Свободная высота под объектом ______________________________________

     Кадастровый номер земельного участка ___________, площадь ____ кв.м.

     К заявке прилагаются:

     1)  данные  о  заявителе   -   физическом   лице   либо   данные   о

государственной  регистрации  юридического   лица   или   государственной

регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя;

     2)  подтверждение  в  письменной  форме  согласия  собственника  или

законного   владельца   соответствующего   недвижимого    имущества    на

присоединение к этому имуществу средства наружной рекламы, если заявитель

не  является  собственником  или  иным  законным  владельцем  недвижимого

имущества  (для  земельных  участков,  находящихся   в   государственной,

муниципальной  собственности  распоряжение  о  предоставлении  земельного

участка в аренду, под установку рекламного объекта);

     3) эскизный проект рекламного объекта;

     4) схема  территории  с  указанием  рекламного  места  (план  границ

земельного  участка),  на  котором  предполагается  разместить  рекламный

объект;

     5) документ, подтверждающий права лица подающего заявку выступать от

имени заявителя

     "___" ______ 200_ г.                               _________________

                                                             (подпись)

                                                        М.П.

     ПРИНЯТО:

     "___" ______ 200_ г.                               _________________

                                                             (подпись)