Приложение N 1. Заявление на захоронение

Приложение N 1 к Правилам
эксплуатации и содержания существующих
кладбищ п. Плюсса

                                Администратору кладбища _________________

                                от ______________________________________

                                (фамилия, имя, отчество лица,

                                _________________________________________

                                взявшего на себя обязанность

                                _________________________________________

                                осуществить погребение, место жительства)

                                Ф.И.О. умершего _________________________

                                Возраст (полных лет) ____________________

                                Дата смерти _____________________________

                                Свидетельство о смерти: серия ___________

                                номер __________________ от _____________

                                Наименование отдела ЗАГСа _______________

                                _________________________________________

Заявление на захоронение
(утв. решением Собрания депутатов Плюсского района Псковской области от 10 апреля 2008 г. N 22)

     Прошу разрешить захоронение умершего _______________________________

     (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

     (указать куда: новое захоронение, на свободное место в родственную

     могилу или в ограду)

     где ранее захоронен  умерший  близкий  родственник  или  умерший(ая)

     супруг(а)

     в ______________ году _____________________________________________,

     (родственное отношение, фамилия, имя, отчество)

     на участке: сектор N ___, ряд N _____ кладбища _____________________

     На могиле имеется _________________________________________________,

     (указать вид надгробия или трафарета)

     с надписью_________________________________________________________,

     (ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)

     Погребение будет производить _______________________________________

     (полное наименование предприятия, осуществляющего

     ____________________________________________________________________

     деятельность в сфере оказания ритуальных услуг,  и  его  юридический

     адрес)

     За правильность  сведений  несу  ответственность  в  соответствии  с

действующим законодательством. "_"____ 200_ г. Личная подпись ___________

     Заключение администрации кладбища

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     "___" _________ 200_ г. Подпись администратора _____________________