Определение СК по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 23 мая 2024 г. по делу N 8Г-13398/2024[88-16992/2024]

Судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Парасотченко М.А, судей Мотиной И.И. и Сиюхова А.Р, с участием прокурора Капитан-Дубровской Е.Н, рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Тибиловой Е.В. к государственному бюджетному учреждению Ростовской области "Центральная государственная больница им. Н.А. Семашко", Потаповой М.В, государственному бюджетному учреждению Ростовской области "Перинатальный центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации о возмещении ущерба, взыскании компенсации морального вреда, по кассационной жалобе государственного бюджетного учреждения Ростовской области "Перинатальный центр" Министерства здравоохранения Ростовской области, поступившей с делом 23 апреля 2024 года, по кассационной жалобе государственного бюджетного учреждения Ростовской области "Центральная государственная больница им. Н.А. Семашко", поступившей 24 апреля 2024 года, на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от 15 января 2024 года.

Заслушав доклад судьи Парасотченко М.А, выслушав объяснения представителя ответчика государственного бюджетного учреждения Ростовской области "Перинатальный центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации по доверенности Галкиной О.Б, поддержавшей доводы кассационной жалобы, представителя истца Тибиловой Е.В. адвоката Альтудова Б.Б, возражавшего против отмены судебного постановления, заключение прокурора Капитан-Дубровской Е.Н, полагавшей, что апелляционное определение отмене не подлежит, просившей отказать в удовлетворении кассационных жалоб, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Тибилова Е.В. обратилась в суд с иском к государственному бюджетному учреждению Ростовской области "Центральная государственная больница им. Н.А. Семашко" (далее - МБУЗ "Городская больница N 1 им. Семашко Н.А. г. Ростова-на-Дону"), Потаповой М.В, государственному бюджетному учреждению Ростовской области "Перинатальный центр" Министерства здравоохранения Ростовской области (далее также Перинатальный центр) о возмещении ущерба, компенсации морального вреда и просила взыскать в ее пользу с каждого из ответчиков компенсацию морального вреда в размере 3 000 000 рублей и расходы на медицинские услуги в сумме 29 701 рублей.

Решением Ленинского районного суда города Ростова-на-Дону Ростовской области от 8 сентября 2022 года исковые требования Тибиловой Е.В. оставлены без удовлетворения.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от 8 декабря 2022 года решение районного суда оставлено без изменения.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 12 апреля 2023 года апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от 8 декабря 2022 года отменено, дело направлено на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от 15 января 2024 года решение Ленинского районного суда города Ростова-на-Дону Ростовской области от 8 сентября 2022 года отменено.

По делу принято новое решение о частичном удовлетворении иска, с МБУЗ "Городская больница N 1 им. Семашко Н.А. г. Ростова-на-Дону" в пользу Тибиловой Е.В. взыскана компенсация морального вреда в размере 100 000 рублей, с ГБУ Ростовской области "Перинатальный центр" в пользу Тибиловой Е.В. взыскана компенсация морального вреда в сумме 50 000 рублей.

В пользу ГБУ Ростовской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы с МБУЗ "Городская больница N 1 им. Семашко Н.А. г. Ростова-на-Дону" и ГБУ Ростовской области "Перинатальный центр" взысканы расходы на проведение экспертизы в сумме 58 115 рублей в равных долях.

В удовлетворении остальной части иска отказано.

В кассационных жалобах заявители ставят вопрос об отмене апелляционного определения, в связи с допущенными нарушениями норм материального и процессуального права, просят оставить в законной силе решение суда первой инстанции от 8 сентября 2022 года.

В обоснование доводов жалобы указывают, что ни одна из проведенных по делу судебно-медицинских экспертиз не содержит выводов о том, что объем обследования и лечения Тибиловой Е.В. не соответствовал установленным Порядку оказания медицинской помощи и Стандартам оказания медицинской помощи, а также клиническим рекомендациям (протоколам лечения). Выявленные дефекты ведения медицинской документации не повлияли на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, на течение заболевания пациента, не способствовали ухудшению состояния здоровья истца и не повлекли неблагоприятный исход и, как следствие, не привели к нарушению ее прав в сфере охраны здоровья, а значит, и к компенсации морального вреда.

Истцом Тибиловой Е.В. в лице адвоката Альтудова Б.Б. на кассационные жалобы ответчиков принесены письменные возражения, в которых истец просит в их удовлетворении отказать, оставить в силе апелляционное определение.

Истец Тибилова Е.В, представитель ответчика МБУЗ "Городская больница N 1 им. Семашко Н.А. г. Ростова-на-Дону", ответчик Потапова М.В, представитель третьего лица - клинической больницы "РЖД-Медицина" г. Ростова-на-Дону, надлежащим образом извещенные о дате, времени и месте рассмотрения дела в кассационном порядке, в судебное заседание не явились. Судебные извещения вручены адресатам.

Согласно части 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации неявка в судебное заседание кассационного суда общей юрисдикции лица, подавшего кассационные жалобу, представление, и других лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

В соответствии со статьей 113 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле извещаются заказным письмом с уведомлением о вручении, телефонограммой или телеграммой, либо с помощью иных средств связи и доставки, обеспечивающих фиксирование судебного извещения или вызова и его вручение адресату.

Органы государственной власти, органы местного самоуправления, иные органы и организации, являющиеся сторонами и другими участниками процесса, могут извещаться судом о времени и месте судебного заседания или совершения отдельных процессуальных действий лишь посредством размещения соответствующей информации в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", такие лица, получившие первое судебное извещение по рассматриваемому делу, самостоятельно предпринимают меры по получению дальнейшей информации о движении дела с использованием любых источников такой информации и любых средств связи.

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления неблагоприятных последствий в результате непринятия ими мер по получению информации о движении дела.

До рассмотрения дела судом кассационной инстанции по существу, от лиц, участвующих в деле, ходатайств о проведении судебного заседания в режиме видеоконференц-связи не поступало.

Информация о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы заблаговременно размещена на официальном сайте Четвертого кассационного суда общей юрисдикции.

В целях недопущения волокиты, скорейшего рассмотрения и разрешения гражданского дела, судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся участников процесса.

Проверив материалы дела, выслушав объяснения представителя ответчика государственного бюджетного учреждения Ростовской области "Перинатальный центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации по доверенности Галкиной О.Б, поддержавшей доводы кассационной жалобы, представителя истца Тибиловой Е.В. адвоката Альтудова Б.Б, возражавшего против отмены судебного постановления, заключение прокурора Капитан-Дубровской Е.Н, полагавшей, что апелляционное определение отмене не подлежит, просившей отказать в удовлетворении кассационных жалоб, обсудив доводы кассационной жалобы, доводы, изложенные в письменных возражениях, судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции приходит к следующему.

В части 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации закреплено, что кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

Согласно части 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Таких нарушений при рассмотрении настоящего дела судом апелляционной инстанции не допущено.

Судом установлено и из материалов дела следует, что согласно записям в истории родов МБУЗ "ГБ N 1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону" N 1218793 Тибилова Е.В. поступила в акушерско-родильное отделение указанного лечебного учреждения с диагнозом: "Беременность 39 недель 3 дня. ОАГА. Первородящая, 34 лет. Крупный плод. Резус-отрицательная принадлежность крови без титра антител. "Предвестники" родов". В графе осложнения указан клинически узкий таз. Роды I, оперативные.

Из медицинской документации (история родов N1218793, история развития новорожденного N1918793) следует, что 5 августа 2020 года в 17 часов 45 минут Тибилова Е.В. родила мальчика массой 4000 гр, ростом 53 см, с оценкой по Апгар 8 баллов. Проведена операция "кесарево сечение".

Согласие на завершение родов проведением операции кесарева сечения в связи наличием клинически узкого таза, невозможностью родоразрешения через естественные родовые пути живым плодом и с целью снижения перинатального риска получено от Тибиловой Е.В. в установленном порядке.

Согласно паспорту операции кесарева сечения (выписка из истории родов N 1142), показания к операции кесарева сечения: клинически узкий таз; время выполнения операции - в активной фазе родов; продолжительность безводного промежутка 5 часов 45 минут; техника выполнения операции - поперечный разрез в нижнем маточном сегменте; способ зашивания разреза на матке - непрерывным однорядным швом без перитонизации с аргоно-плазменной обработкой линии шва; использованный шовный материал - синтетический шовный материал - полигликолид; объем кровопотери 1400 мл; антибиотикопрофилактика /антибиотикотерапия - ампициллина - сульбактам 1, 5 мг в/м 3 раза в день. Длительность пребывания в стационаре после операции 5 дней. Операция осложнилась наличием варикозно-расширенных вен нижнего сегмента, что потребовало дополнительного гемостаза.

Согласно дневниковым записям дежурных врачей, до 9 августа 2020 года состояние Тибиловой Е.В. расценивалось как удовлетворительное, а 9 августа 2020 года она пожаловалась на нерегулярные ноющие боли в области эпигастрии, консультирована врачом-терапевтом, установившим диагноз: острый гастрит, рекомендован прием феррум-лек и дообследование в плановом порядке.

10 августа 2020 года Тибилова Е.В. выписана из акушерско-родильного отделения МБУЗ "ГБ N1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону" с заключительным диагнозом: основное Роды I в срок, оперативные. ОАГА. Первородящая 34 лет. Крупный плод. Сопутствующее Rh (-) отр. без титра АТ. Осложнения: Клинически узкий таз. Анемия II ст. О. гастрит. Операции: Чревосечение по Пфанненштиллю. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Дренирование подапоневротического пространства. При выписке даны рекомендации, отраженные в Сведениях родильного дома для женской консультации: рекомендации по грудному вскармливанию, феррум-лек 1 раз в день под контролем гемоглобина, эритроцитов, железа крови, контрацепция барьерная, гормональная. Рекомендовано наблюдение у терапевта по месту жительства.

В послеродовом периоде Тибилова Е.В. посетила женскую консультацию 14 августа 2020 года, жалоб на самочувствие не предъявляла, состояние удовлетворительное. Приглашена на следующий прием через 3 недели.

На последующий прием в послеродовом периоде не явилась.

21 августа 2020 года Тибилова Е.В. обратилась за консультацией к заместителю главного врача по АГРР МБУЗ "ГБ N1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону" Потаповой М.В. в связи с наличием болей в животе и дискомфорта при ходьбе. Истцу было проведено ультразвуковое исследование, однако каких-либо структурных патологических изменений матки или несоответствия ее размеров нормальным срокам инволюции не выявлено.

В лаборатории "Авеню" ООО "Северная звезда" Тибиловой Е.В. проведены платные клинические анализы, гематологический анализ крови, общий анализ мочи, коагулометрический и биохимический анализы крови.

28 августа 2020 года она обратилась в ЧУЗ Клиническая больница "РЖД" г. Ростова-на-Дону для проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости, согласно заключению, выявлено нарушение реологических свойств желчи.

31 августа 2020 года Тибиловой Е.В. в ЧУЗ Клиническая больница "РЖД" г. Ростова-на-Дону проведено ультразвуковое исследование матки и придатков, согласно заключению выявлены УЗ-признаки метроэндометрита, расширение полости матки и в/з ц/канала, несостоятельный п/о рубец, инфильтративные изменения мягких тканей передней брюшной стенки, структура эндометрия и придатков соответствует лактационной аменорее. Рекомендована консультация гинеколога.

1 сентября 2020 года Тибилова Е.В. обратилась в приемное отделение акушерского отделения МБУЗ "ГБ N 1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону" с жалобами на боли внизу живота, усиливающиеся при передвижении и физической нагрузке, представив результаты УЗИ органов малого таза, проведенного ЧУЗ "Клиническая больница "РЖД-Медицина", о наличии у нее УЗ-признаков несостоятельного п/о рубца.

Согласно медицинской карте N 1303193 стационара однодневного пребывания МБУЗ "ГБ N1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону", 1 сентября 2020 года в 09 часов 30 минут Тибилова Е.В. поступила в акушерско-родильное отделение, отказ от госпитализации, УЗ-признаки гематомы послеоперационного шва.

1 сентября 2020 года в 09 часов 30 минут консилиум врачей МБУЗ "ГБ N1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону" в составе заместителя главного врача по АГРР Потаповой М.В, заведующего отделением патологии беременных Мнацаканова И.В, заведующего родблоком Щербакова Т.В, заведующего акушерским физиологическим отделением Евсеева З.П, заведующего обсервационным отделением Герасюта Т.П. принял решение: Диагноз: 27 сутки после оперативного родоразрешения. Гематома послеоперационного рубца на матке. Учитывая развитие осложнения в послеоперационном периоде, показана госпитализация в гинекологическое отделение стационара III группы согласно клиническим рекомендациям от 2 октября 2015 года N 15-4/10/2- 5802 "Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях" Перевод согласован.

Тибилова Е.В. направлена на госпитализацию в гинекологическое отделение стационара III типа - ГБУ РО "Перинатальный центр" с целью определения дальнейшей тактики ведения пациентки.

1 сентября 2020 года в 11.45 часов в ГБУ РО "Перинатальный центр" диагноз Тибиловой Е.В. установлен консилиумом врачей в составе заместителя главного врача Мелконова Э.Ю, заведующего АРО Ужакина В.В, заведующей отделением Чернобабовой Т.В.: основной: 090.8 27 сутки после оперативного родоразрешения. Гематома послеоперационного шва на теле матки; сопутствующий: К27.9 Хронический гастрит, ремиссия; D 50.9 Анемия легкой степени. Консилиумом принято решение о срочном оперативном лечении в объеме диагностическая лапароскопия с интраоперационным решением вопроса оперативного лечения на фоне антибактериальной терапии.

Согласно выписному эпикризу из истории болезни стационарного больного 3880 ГБУ РО "Перинатальный центр", Тибилова Е.В. находилась в стационаре ГБУ РО "Перинатальный центр" с 1 по 11 сентября 2020 года с диагнозом заключительным клиническим 090.8 27 сутки после оперативного родоразрешения. Гематома послеоперационного шва на теле матки (состояние после оперативного лечения). Диагноз заключительный (сопутствующий): D 50.9 Анемия легкой степени (пролечена), К27.9 Хронический гастрит, ремиссия. 1 сентября 2020 года с 16.30 до 18.35 часов выполнена диагностическая лапароскопия, лапаротомия по Пфаненштилю, метропластика.

Согласно протоколу операции "лапароскопия, метропластика лапаротомическая", диагноз после операции: "27-е сутки после оперативного родоразрешения. Гематома послеоперационного шва на теле матки (состояние после оперативного лечения). Диагноз (сопутствующий): К27.9 Хронический гастрит, ремиссия. D 50.9 Анемия легкой степени". Описание макропрепарата: п/о рубец на теле матки. Ход операции: В-асептических условиях, после трехкратной обработки операционного поля бетадином, с помощью иглы Вериша параумбиликально наложен пневмоперитонеум, введен лапароскоп N 2 и боковые троакары. Ревизией органов малого таза установлено: прядь большого сальника фиксирована рыхлыми спайками к передней брюшной стенке, спайки разведены, матка в anteflexio, увеличена до 8-9 недель беременности, серозная оболочка матки розовой окраски, блестящая, в области послеоперационного шва визуализируется гематома размерами 3х5см, кровяные сгустки эвакуированы. В области правого края послеоперационного шва на теле матки визуализируются провисшие лигатуры. В операционную приглашен главный врач Уманский М.Н, заместитель главного врача Мелконов Э.Ю, интраоперационно принято решение о конверсии в релапаротомию по Пфанненштилю с последующей метропластикой. Левая и правая маточные трубы не изменены, фимбрии выражены свободны. Левый яичник, размерами 3, 5*3 см, б/о. Правый яичник размерами 2*3 см, б/о. В брюшной полости выпота нет. Десуфляция. Произведена конверсия. Брюшная полость вскрыта послойно поперечным разрезом кожи мини-лапаротомическим доступом по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца. Пузырно-маточная складка вскрыта и спущена с мочевым пузырем, гематома со старым послеоперационным рубцом иссечена в пределах здоровых тканей, полость матки дренирована ПВХ трубкой через влагалище, матка ушита 2 рядами викриловых швов. Контрольный гемостаз. Туалет брюшной полости.

Брюшная полость дренирована через контрапертуру справа в правой подвздошной области, дугласово пространство дренировано через контрапетуру слева. Брюшная стенка восстановлена послойно. На кожу косметический викриловый шов. Йод. Асептическая повязка. Кровопотеря 150, 0 мл.

Из медицинской карты стационарного больного ГБУ РО "Перинатальный центр" N 3880 следует, что 7 сентября 2020 года Тибиловой Е.В. проведено УЗИ исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, женских половых органов, почек и 11 сентября 2020 года она в удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение врача ж/к, даны рекомендации.

Согласно акту проверки качества оказания медицинской помощи Тибиловой Е.В. в акушерском стационаре МБУЗ "ГБ N1 им. Н.А. Семашко г..Ростова-на-Дону", проведенной в период с 3 по 8 февраля 2021 года, комиссией в составе: заместителя главного врача по хирургической помощи Лагутина А.А. (председатель комиссии), заведующий отделом контроля качества медицинской помощи населению Галеевой О.А, заведующим отделом организации взаимодействия с СМО и по работе с обращениями граждан и организаций Простаковой Н.А. и привлеченным экспертом - сотрудником ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, профессором кафедры акушерства и гинекологии N1, д.м.н. профессором Симрок В.В, оказание медицинской помощи пациентке Тибиловой Е.В. в акушерском стационаре осуществлялось в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утв. приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 года N 572н, и на основе клинических рекомендаций: Клинические рекомендации (протокол лечения) "Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода" (утверждены Российским обществом акушеров-гинекологов, согласованы Минздравом РФ, 2014 год); Клинические рекомендации "Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях" (утв. Российским обществом акушеров-гинекологов, согласованы Минздравом РФ, 2015 год). Доводы заявительницы о наличии у нее в послеоперационном периоде нестабильности состояния, развитии инфекционно-воспалительных осложнений не подтверждаются данными медицинской документации, в том числе, результатами дополнительных исследований (УЗИ органов малого таза, данные лабораторного исследования).

Утверждение Тибиловой Е.В. о наличии у нее "метроэндометрита" (по данным УЗ исследования в ЧУЗК РЖД-Медицина г..Ростова-на-Дону), несостоятельности послеоперационного рубца, противоречит результатам выполненного в акушерском отделении МБУЗ "ГБ N1 им. Н.А. Семашко г..Ростова-на-Дону" и решению консилиума врачей от 1 сентября 2020 года. Действия заместителя главного врача по АГРР МБУЗ "ГБ N1 им. Н.А. Семашко г..Ростова-на-Дону" Потаповой М.В, направленные на незамедлительное обеспечение пациентки Тибиловой Е.В. адекватной медицинской помощью в ГБУ РО "ПЦ" при выявлении у нее неотложного состояния в послеродовом периоде, обсуждение с должностными лицами перинатального центра вопросов организации оказания медицинской помощи пациентке, соответствуют Порядку медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях, а также свидетельствуют о соблюдении принципа преемственности и коллегиальности при оказании медицинской помощи.

В то же время из рецензии Буштыревой И.О, врача акушера-гинеколога, заслуженного врача России, профессора, доктора медицинских наук, директора, заведующего отделением стационара ООО "Клиника профессора Буштыревой", выполненной по заказу Тибиловой Е.В, следует, что имеются существенные дефекты оказания помощи при родовспоможении: сокрытие факта интраоперационного маточного кровотечения, дефекты хирургической техники при ушивании разреза на матке пациентке с клинически узким тазом и факторами риска возможной несостоятельности рубца на матке; игнорирование данных системного воспалительного ответа в послеоперационном периоде, динамического падения уровня гемоглобина и эритроцитов в послеоперационном период, выписка пациентки, требовавшей дальнейшего динамического наблюдения, на 5 сутки после операции кесарева сечения. В отношении лечения в ГБУ РО Перинатальный центр с осложнением послеродового периода с 1 по 11 сентября 2020 года указано, что пациентка с явными признаками пельвиоперитонита из-за несостоятельности швов на матке госпитализирована не в многопрофильный стационар, которым является БСМБ N1 г. Ростова-на-Дону, где и произошло осложнение, а в Перинатальный центр (нарушена маршрутизация). В Перинатальном центре имеется умышленное занижение тяжести состояния пациентки при поступлении в стационар, выставлен диагноз гематомы, игнорированы данные УЗИ о несостоятельности рубца на матке. Проведена операция - диагностическая лапароскопия, специалисты не смогли выполнить весь необходимый объем при лапароскопическом доступе и выполнили лапаротомию, разрез послойный для входа в брюшную полость, что утяжелило состояние больной. После проведенной операции диагноз несостоятельности рубца не выставлен, несмотря на описанные изменения на теле матки и в рубце во время операции и на гистологическое заключение.

Тибилова Е.В, ссылаясь на ненадлежащее оказание медицинской помощи врачом МБУЗ "ГБ N 1 им. Семашко Н.А. г. Ростова-на-Дону" Потаповой М.В. в ходе ее родоразрешения, приведшее к ухудшению состояния ее здоровья и последующей операции, проведенной врачами ГБУ РО "Перинатальный центр", а также сокрытие диагноза в ГБУ РО "Перинатальный центр", обратилась за судебной защитой.

Рассматривая заявленные Тибиловой Е.В. исковые требования, суд первой инстанции в связи с необходимостью разрешения вопросов, требующих специальных знаний в области медицины, по ходатайствам сторон назначил судебно-медицинскую экспертизу, производство которой поручил ГБУ РО "Бюро судебно-медицинской экспертизы".

Из заключения ГБУ РО "Бюро судебно-медицинской экспертизы" Министерства здравоохранения Ростовской области N 154-ПК (экспертиза проведена по материалам гражданского дела в период с 1 апреля 2022 года по 7 июля 2022 года) следует, что медицинская помощь Тибиловой Е.В. в МБУЗ "ГБ N 1 им. Н.А. Семашко города Ростова-на-Дону" при родовспоможении и послеродовом периоде в период с 5 по 10 августа 2020 года оказывалась в полном соответствии с регламентирующими документами, дефектов оказания медицинской помощи (нарушения установленных порядков, клинических рекомендаций и протоколов при оказании медпомощи) в МБУЗ "ГБ N 1 им. Н.А. Семашко города Ростова-на-Дону" не установлено. Отмечено небрежное ведение медицинской документации, поскольку по данным истории родов N 1218793 от 5 августа 2020 года Тибиловой Е.В. в период с 17 часов 40 минут до 18 часов 30 минут выполнена "Лапаротомия по Пфаннештилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, дренирование ПАП" (протокол операции N 349), а по данным "паспорта операции кесарева сечения", выписки из истории родов N 1142 пациентке Тибиловой Е.В. выполнена "Нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнематочном сегменте". Протокол оперативного пособия (кесарева сечения), проведенного Тибиловой Е.В. составлен формально. В нем отсутствуют данные, позволяющие объяснить кровопотерю в 1400 мл, превышающую среднестатистическую при данном виде родоразрешения. Осложнение операции кровотечением из варикозного расширенных вен нижнего сегмента не нашло отражения в протоколе операции. Также отмечено нарушение привил маршрутизации пациентки с диагнозом "гематома послеоперационного шва на теле матки" на 27 сутки послеоперационного периода, после установления которого Тибилова Е.В. для проведения комплексного лечения должна была быть госпитализирована в гинекологическое отделение многопрофильного стационара.

Кроме того, в заключении указано на наличие прямой причинно-следственной связи между проведенным Тибиловой Е.В. лечением в МБУЗ "ГБ N 1 им. Н.А. Семашко города Ростова-на-Дону" и проведенной операцией по иссечению рубца на матке, образовавшегося после операции кесарева сечения. Отмечено, что факт развития любого послеоперационного осложнения, формирование гематомы любой локализации является прямым следствием выполнения самого оперативного вмешательства как такового. Формирование послеоперационной гематомы было бы невозможно без выполнения оперативного вмешательства. Частота послеоперационных осложнений в целом отмечается примерно у 21 % женщин во время и после операции кесарева сечения. Осложнения, стоящие на первом месте (8, 6 %), связаны с кровопотерей. К подобным осложнениям относится и формирование гематом. Тибилова Е.В. поступила в Государственное бюджетное учреждение Ростовской области "Перинатальный центр" на 27 сутки послеродового периода с диагнозом: гематома послеоперационного шва на теле матки. Диагноз сформулирован на основании данных ультразвукового исследования. Данное состояние пациентки (гематома послеоперационного шва) является прямым следствием ранее проведенного оперативного родоразрешения (чревосечения и кесарева сечения в нижнем маточном сегменте). Однако данное осложнение (гематома) могло быть спровоцировано погрешностями в охранительном режиме, рекомендованном в послеоперационном периоде.

С учетом изложенного, эксперты пришли к выводу, что диагноз Тибиловой Е.В. при поступлении и оказании медицинской помощи в Государственном бюджетном учреждении Ростовской области "Перинатальный центр" с 1 по 11 сентября 2020 года установлен правильно, а проведенное лечение в указанном учреждении лечение соответствовало диагнозу.

Не соглашаясь с выводами экспертов ГБУ РО "Бюро судебно- медицинской экспертизы" Министерства здравоохранения Ростовской области, истцом в подтверждение доводов о некачественном оказании медицинской помощи представлено заключение медицинской комиссии специалистов N 16 Буштыревой И.О. и Королева О.Ю, заверенное печатью АНО "Независимый Экспертный Центр Дао Плюс", согласно выводам которого, имеются дефекты оказания медицинской помощи при производстве операции кесарева сечения, которая выполнена Тибиловой Е.В. после выставления диагноза "клинически узкого таза" (указано на недочеты в дневниках, протоколе операции); имеется технический дефект оказания медицинской помощи при производстве операции кесарева сечения: техника ушивания разреза как "однорядный викриловый шов" с указанием на преимущества двухрядного шва на матке; имеется дефект оказания медицинской помощи в виде несоответствия названия в протоколе непосредственному описанию операции, что затрудняет экспертную оценку; неверно произведен подсчет факторов риска.

Эксперты пришли к выводу о том, что имел место диагностический дефект оказания медицинской помощи при поступлении Тибиловой в ГБУ РО "Перинатальный центр", дефект оказания медицинской помощи в виде несоответствия лечения установленному при поступлении диагнозу.

Разрешая спор и отказывая в удовлетворении заявленных истцом требований о взыскании компенсации морального вреда, причиненного в результате некачественного оказания медицинской помощи, суд первой инстанции, с которым согласился суд апелляционной инстанции (апелляционное определение от 8 декабря 2022 года) исходил из того, что в ходе судебного разбирательства не нашел подтверждения факт оказания Тибиловой Е.В. некачественной медицинской помощи и причинения вреда здоровью истца, находящегося в прямой причинно-следственной связи с действиями ответчиков. Медицинская помощь Тибиловой Е.В. в МБУЗ "ГБ N 1 им. Н.А. Семашко города Ростова-на-Дону" при родовспоможении и послеродовом периоде с 5 по 10 августа 2020 года оказывалась в соответствии с регламентирующими документами, а доказательств того, что диагнозы, указанные в медицинской документации, установлены неправильно и медицинскими учреждениями неверно избрана тактика ведения родов, способ оперативного вмешательства, техника ушивания разреза, а также тактика лечения, суду не представлено.

Отменяя апелляционное определение и направляя дело на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции, судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции (кассационное определение от 12 апреля 2023 года) указала, что в связи с возникшими сомнениями в правильности или обоснованности ранее данного заключения, наличием противоречий в заключениях нескольких экспертов суду необходимо было назначить по делу повторную судебную медицинскую экспертизу.

Суд апелляционной инстанции при повторном рассмотрении гражданского дела в целях устранения противоречий в экспертном исследовании и заключениях внесудебных экспертиз, назначил по делу повторную судебную экспертизу, производство которой поручил Санкт-Петербургскому ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы", согласно заключению (N 89-Пвр/повт-О) которой, дефектов оказания Тибиловой Е.В. медицинской помощи не установлено, однако допущены дефекты диагностики и ведения медицинской документации.

Оценив совокупность доказательств по делу, в том числе с учетом всех заключений судебных экспертиз, внесудебных исследований, доводов и возражений сторон, медицинской документации, суд апелляционной инстанции с выводами судами первой инстанции об отказе в удовлетворении иска не согласился, решение суда первой инстанции отменил и принял по делу новое решение о частичном удовлетворении иска, взыскав с МБУЗ "Городская больница N 1 им. Семашко Н.А. г. Ростова-на-Дону" и с ГБУ Ростовской области "Перинатальный центр" в пользу Тибиловой Е.В. компенсацию морального вреда в размере 100 000 рублей и 50 000 рублей соответственно, в удовлетворении остальной части исковых требований - отказал.

Проверяя законность апелляционного определения по доводам кассационных жалоб, судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции приходит к выводу об его законности, поскольку выводы суда апелляционной инстанции основаны на правильном толковании и применении норм материального права к спорным отношениям, подтверждаются собранными по делу доказательствами, которым дана надлежащая правовая оценка.

Суд апелляционной инстанции обоснованно руководствовался статьями 150, 151, 1064 1068, 1099, 1110 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 2, 4, 20, 21, 22, 37, 64, 76, 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года N 203н, которым утверждены критерии оценки качества медицинской помощи, разъяснениями Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда", и исходил из того, что дефекты диагностического характера и дефекты оформления медицинской документации при оказании медицинской помощи Тибиловой Е.В. имелись, выявленные дефекты диагностики, послеоперационного наблюдения пациента, ведения медицинской документации при оказании медицинской в МБУЗ "Городская больница N1 им. Семашко Н.А. г. Ростова-на-Дону" и установление неполного клинического диагноза, дефекты ведения медицинской документации в ГБУ Ростовской области "Перинатальный центр" хотя и не повлияли на здоровье истца, но причинили страдания пациенту, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда. Принимая во внимание, что допущенные дефекты не находятся в прямой причинно-следственной связи возникшими в послеродовом периоде осложнениями, учитывая конкретные обстоятельства дела, суд компенсировал причиненный истцу моральный вред, взыскав с МБУЗ "Городская больница N 1 им. Семашко Н.А. г. Ростова-на-Дону" в пользу истца 100 000 рублей, а с ГБУ Ростовской области "Перинатальный центр" - 50 000 рублей.

Вопреки доводам кассационной жалобы, судебная коллегия соглашается с приведенным в апелляционном определении правовым обоснованием и суждениями о том, что наличие дефектов оказания медицинской помощи является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

Установленный размер компенсации, определенный судом апелляционной инстанции, судебная коллегия расценивает как отвечающий требованиям разумности и справедливости.

Он соответствует обстоятельствам, при которых причинен вред.

Соглашаясь с выводами суда апелляционной инстанции, судебная коллегия также исходит из того, что право на охрану здоровья отнесено числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации (статья 41).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в статье 4 которого закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В соответствии с разъяснениями, приведенными в пункте 48 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда", медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности, отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Отсутствие прямой причинно-следственной связи между возникшими у пациентки Тибиловой Е.В. осложнениями в послеродовом периоде и выявленными дефектами диагностики и документального оформления пациента, не является основанием для освобождения ответчиков от ответственности в виде компенсации морального вреда.

Ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего (несвоевременного) оказания медицинской помощи, в том числе по причине таких дефектов ее оказания как недостаточная диагностика, запоздалое начало адекватного лечения, направленного на устранение патологического состояния, нарушение маршрутизации больного, неполучение пациенткой полных и достоверных сведений о состоянии здоровья причиняет боль и страдания, то есть причиняет вред, как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда, о чем верно указал суд апелляционной инстанции.

Несогласие заявителей с такой оценкой и иное толкование положений закона не является достаточным основанием для пересмотра апелляционного определения в кассационном порядке.

Судом апелляционной инстанции правильно установлены обстоятельства, имеющие значение для дела, всесторонне, полно и объективно исследованы представленные сторонами по делу доказательства, дана им надлежащая правовая оценка с точки зрения относимости, допустимости, достоверности каждого доказательства в отдельности и достаточности доказательств в их совокупности, а результаты оценки отражены в судебном акте.

Каких-либо иных доводов и обстоятельств, нуждающихся в дополнительной проверке, а также существенных нарушений норм материального и процессуального права, повлиявших на исход дела, кассационная жалоба не содержит.

Оснований, предусмотренных статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены апелляционного определения в кассационном порядке не имеется.

Руководствуясь статьями 379.7, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от 15 января 2024 года оставить без изменения, кассационные жалобы государственного бюджетного учреждения Ростовской области "Перинатальный центр" Министерства здравоохранения Ростовской области, государственного бюджетного учреждения Ростовской области "Центральная государственная больница им. Н.А. Семашко" - без удовлетворения.

Председательствующий М.А. Парасотченко

Судьи И.И. Мотина

А.Р. Сиюхов