Приложение N 1. Правила обязательного медицинского страхования в Республике Ингушетия

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Ингушетия от 8 ноября 2003 г. N 367 в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Постановлению Правительства
Республики Ингушетия
от 11 июня 2003 г. N 162

Правила
обязательного медицинского страхования в Республике Ингушетия

С изменениями и дополнениями от:

8 ноября 2003 г.

1.Общие положения

1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования граждан (Правила ОМС граждан) разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных актов медицинского страхования.

1.2. Настоящие Правила ОМС граждан регулируют взаимоотношения участников системы обязательного медицинского страхования на территории Республики Ингушетия.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации в Республике Ингушетия гарантируется предоставление медицинской помощи, ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, предусмотренных в действующей в Республике Ингушетия Территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Ингушетия, бесплатной медицинской помощью, ежегодно разрабатываемой и утверждаемой Правительством Республики Ингушетия (далее Территориальная программа).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды, условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования являются: гражданин Российской Федерации, страхователь, РФ ОМС (его филиалы) Республики Ингушетия, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд ОМС и Республиканский фонд ОМС Республики Ингушетия.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения Республики Ингушетия страхователем работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем предприятия), страхователем неработающего населения являются органы исполнительной власти Республики Ингушетия, администрация районов и городов.

1.6. Филиалы Республиканского фонда ОМС осуществляют обязательное медицинское страхование граждан в соответствии с действующими нормативными и правовыми документами в системе обязательного медицинского страхования.

II. Взаимоотношения Республиканского фонда обязательного медицинского страхования со страхователем

2.1. Республиканский фонд ОМС Республики Ингушетия является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемый для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Республики Ингушетия, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в филиалах РФ ОМС Республики Ингушетия, действующих в районе своего нахождения, уплачивать в установленные сроки страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должны обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет РФ ОМС и текущие счета его филиалов определяются Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование,

Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Ингушетия.

2.5. Взаимоотношения страхователя и Республиканского фонда ОМС определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договора обязательного медицинского страхования утверждается Правительством Республики Ингушетия на основании типовых договоров, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

2.6. Договор страхования заключается не менее чем на один год.

2.7. Договор страхования предусматривает обязательства Фонда ОМС (филиалов) при наступлении страхового случая.

2.8. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС.

2.9. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимости медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

2.10. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

III. Взаимоотношения филиалов РФ ОМС Республики Ингушетия с медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования

3.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

3.2. Организация, порядок и условия оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно Министерством здравоохранения РИ и Республиканским фондом ОМС.

3.3. Отношения между медицинским учреждением и Республиканским фондом ОМС (филиалом) Республики Ингушетия строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в Республике Ингушетия. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых медицинских услуг.

3.4. Медицинское учреждение, входящее в систему ОМС, не вправе отказывать Республиканскому фонду ОМС (филиалу) в заключении договора на предоставление лечебно- профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

3.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования и оказанной застрахованным в пределах Республики Ингушетия, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров с Республиканским фондом ОМС (филиалом), выдавшим полисы застрахованным, определяется территориальными Правилами обязательно медицинского страхования и Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

3.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказываемых застрахованным, и предоставляет Республиканскому фонду ОМС (филиалу) сведения по формам отчетности, утвержденным Госкомстатом РФ.

3.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом и в объеме, предусмотренном договором с филиалом РФ ОМС, медицинское учреждение обязано за счет средств, полученных от страховщика, обеспечить пациенту необходимую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом Республиканского фонда ОМС (филиала) Республики Ингушетия.

3.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное медицинское учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств (страховщика) Республиканского фонда ОМС Республики Ингушетия (филиала) в другое медицинское учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

3.9. Расчеты между Республиканским фондом (филиалом) и медицинским учреждением производятся путем оплаты РФ ОМС счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

Тарифы на медицинскую помощь, оказываемую медицинскими учреждениями Республики Ингушетия, включают в свой состав расходы медицинского учреждения на выполнение территориальной программы ОМС в соответствии с бюджетной классификацией расходов без выделения себестоимости и прибыли. Тарифы на медицинскую помощь рассчитываются, согласовываются и используются в порядке предусмотренном "Рекомендациями по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе ОМС граждан", определяются в Тарифном соглашении и индексируются в зависимости от изменения показателей, влияющих на их повышение или понижение, комиссией по согласованию тарифов, состоящей из представителей участников системы обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия.

3.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования, вне территории Республики Ингушетия, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

3.11. За непредставление или предоставление гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в не установленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи в другое медицинское учреждение уплачивает Республиканскому фонду ОМС Республики Ингушетия (филиал) штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

3.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленным застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется Республиканским фондом ОМС (филиалом) в соответствии с Положением о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи, утвержденным Правлением Фонда ОМС (протокол от 26 июля 2001 г. N 3).

3.13. Республиканский фонд ОМС (филиал) Республики Ингушетия уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном в договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.

3.14. В случае досрочного расторжения Республиканским фондом (филиалом) договора страхования последний извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования не действительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

IV. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

4.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается Республиканским фондом ОМС Республики Ингушетия (филиалами) (страховщиком) каждому застрахованному или его страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории Республики Ингушетия действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

В страховом полисе указываются номер договора страхования и сроки его действия.

4.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявить страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющем личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового медицинского полиса, он обязан указать своего страховщика, который обязан подтвердить письменно медицинскому учреждению факт страхования.

4.3. При увольнении работающего застрахованного гражданина с постоянного места работы администрация страхователя обязана получить у него выданный ему раннее страховой медицинский полис и вернуть его Республиканскому фонду ОМС Республики Ингушетия (филиалу).

При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в Республиканском фонде ОМС РИ (филиале).

Неработающие застрахованные граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученные ими полиса и получать по новому месту постоянного жительства.

4.4. В случае утраты страхового медицинского полиса, застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса.

Республиканский фонд ОМС Республики Ингушетия (филиал) -страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом медицинского полиса, выдаваемого за установленную плату, а утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Республиканскому фонду ОМС Республики Ингушетия.

4.5. Действия застрахованного при не предоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируется действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, территориальными Правилами ОМС граждан.

4.6. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. Порядок и сроки регистрации и перерегистрации определяются совместно Министерством здравоохранения Республики Ингушетия и Республиканским фондом обязательного медицинского страхования.

4.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания и др.) устанавливаются Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан.

4.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба (морального, материального) причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.