Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Ингушетия и Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия от 30 сентября 2003 г. N 88-п "О возмещении затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим от противоправных действий юридических и физических лиц"
- Приложение 2. Сообщение о случае оказания медицинской помощи застрахованному гражданину, пострадавшему в результате противоправных действий физических и юридических лиц
Приложение 2. Сообщение о случае оказания медицинской помощи застрахованному гражданину, пострадавшему в результате противоправных действий физических и юридических лиц
Приложение 2
к приказу
Минздрава РИ и РФ ОМС РИ
30 сентября 2003 г. N 88-п
Сообщение
о случае оказания медицинской помощи застрахованному гражданину, пострадавшему в результате противоправных действий физических и юридических лиц
Ф.И.О. пострадавшего ____________________________________________________
Год рождения ____________________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________________
Место работы ____________________________________________________________
ЛПУ _____________________________________________________________________
Лечился _________________________ с _________________ по ________________
Диагноз _________________________________________________________________
Причина заболевания _____________________________________________________
или травмы ______________________________________________________________
Адрес, где произошло ____________________________________________________
Событие _________________________________________________________________