Приложение N 2. Правила обязательного медицинского страхования

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Республики Ингушетия
от 17 июня 1994 г. N 106

Правила
обязательного медицинского страхования

1. Общие положения

1.1. Настоящие правила обязательного медицинского страхования граждан разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Настоящие правила обязательного медицинского страхования граждан регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Ингушетия.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1.5. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации гарантируется представление медицинской помощи, ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории республики программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает все виды и условия оказания медицинской, лекарственной помощи гражданам согласно оказываемых услуг.

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения Федерации страхователем работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйственные субъекты /в дальнейшем предприятия/, страхователем неработающего населения является администрация района, города.

1.6. Страховыми медицинским организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступить юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйственными субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающими необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, имеющие лицензии и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе. Страховая медицинская организация вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности.

II. Взаимоотношения Республиканского фонда обязательного медицинского страхования со страхователем

2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования /далее фонд/ является самостоятельным Государственным некоммерческим учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Федерации, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов /платежей/ в фонде, оплачивать страховые взносы /платежи/, а также штрафы и пени в порядке, определенном положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов /платежей/ на обязательное медицинское страхование.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов, за работающих должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов /платежей/ на счет фонда определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов /платежей/ на обязательное медицинское страхование, временным порядком финансового взаимодействия и расходования в системе обязательного медицинского страхования граждан.

2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории республики.

III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой, медицинской организации регулируются договором обязательного медицинского страхования. Форма договора обязательного медицинского страхования утверждается Правительством республики.

3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая.

Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску /стоимость медицинской помощи конкретному лицу в течение срока действия договора/ не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотрены в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и фондом. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

IV. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых организаций

4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным Правительством республики, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования и регулирует взаимоотношения фонда и страховой медицинской организации. От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации. Фонд не имеет право отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страховании при наличии у последней лицензии, заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи /медицинских услуг/, обеспечивающих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4.5. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, она обращается в фонд за субвенциями, Фонд возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в следующем порядке:

- страховщик представляет письменное обоснование необходимости предоставления субвенции;

- в 10-ти дневный срок экспертом фонда проводится проверка правильности расходования средств на обязательное медицинское страхование. Страховщиком выясняются причины недостатка финансовых средств.

- вопрос о представлении субвенции выносится по результатам анализа экспертов на рассмотрение Правления;

- в 2-х дневный срок при принятии решения о представлении субвенции фонд перечисляет указанную сумму на расчетный счет страховщика.

При установлении экспертами фонда нарушений страховой медицинской организацией настоящих правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным, фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф в размере от 100 до 1000 минимальных зарплат текущего месяца.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения республики, обязаны предоставить фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплачиваемых медицинских услуг при осуществлении ими территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формирование, расходование резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью Министерством финансов Российской Федерации и государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в, соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При не поступлении, несвоевременном, неполном поступлении страховых взносов от страхователей фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонд обязательного медицинского страхования и инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов /платежей/ на обязательное медицинское страхование. При неуплате страховых взносов страхователем фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленном договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение двух месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор со страхователем, неуплачивающим страховые взносы. В случае досрочного расторжения договора страхования Министерство здравоохранения в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, до заключения ими нового договора страхования.

За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов, Фонд платит страховой медицинской организации пеню в размере 0,1 просроченной суммы за каждый день просрочки.

4.7. Полученные от фонда по дифференцированным подушным нормативам средства обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации в соответствии с положением о страховых организациях используют на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию и на формирование оплаты труда работников занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных средств в порядке и на условиях, установленных фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв предупредительных мероприятий.

4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам передаваемым на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий двухмесячного запаса средств на оплату медицинского страхования.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде. Средства резерва оплаты медицинских услуг, предназначенные для оплаты в течение действия договоров страховых медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг, повышения эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливается фондом.

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом, и на формирование доходов страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативами.

4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не по назначению, фонд принимает к ней меры, предусмотренные временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе и от инвестирования резервов.

4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение и формирование доходов медицинской организации в порядке и на условиях установленных фондом.

4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования направляется сторонами в резервы.

V. Взаимоотношения страховых медицинских учреждений и организаций в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно с МЗ и СЗ и фондом обязательного медицинского страхования.

5.3. Отношения между медицинскими учреждениями и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на представление лечебно-профилактической помощи /медицинских услуг/ по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень представляемых услуг.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на представление лечебно-профилактической помощи /медицинских услуг/ по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Оплата медицинских услуг предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан оказываемых застрахованным в пределах территории республики медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой организацией, выдавшей полисы застрахованным, производится из средств страховщика до заключения договора, но не более месяца.

По истечении этого срока при отсутствии договора, страховщик извещает фонд для принятия решения о финансировании.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказываемых застрахованным и представляет фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за счет средств, полученных от страховщика обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией, медицинским учреждением производится путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного страхования. Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливаются территориальными правилами обязательного медицинского страхования граждан.

5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования территории республики, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются в соответствии с временным порядком финансового взаимодействия средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

5.11. За непредоставление или предоставления гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи в другие медицинские учреждения уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного страхования.

5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с порядком оценки качества медицинской помощи, утвержденном МС и СЗ республики по согласованию с республиканским фондом обязательного медицинского страхования, страховщиком.

5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню, в размере, установленном договором, но не менее 0,5 % просроченной суммы за каждый день просрочки.

По истечении 10 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, фонд и местный орган управления здравоохранения.

5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования, последняя извещает медицинское учреждение и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительным. Медицинское учреждение обязано оказывать незастрахованным гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

VI. Страховой медицинский полис. Права и обязанности

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном фондом обязательного медицинского страхования граждан. На территории республики действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявить страховой медицинский полис вместе с документом удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам на имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного проживания.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса, застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном виде с указанием обстоятельства утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату, утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным учреждениям и фонду.

6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию имеют право свободного выбора лечебного учреждения на территории республики.

6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования регламентируется действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, настоящими правилами обязательного медицинского страхования граждан.

6.7. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.