Приложение 5. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Республики Ингушетия от 31 октября 2014 г. N 61-РЗ в приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Закону Республики Ингушетия
"О муниципальных выборах в Республике Ингушетия"

(с изменениями от 8 февраля 2013 г., 31 октября 2014 г.)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Выборы депутатов _________________________________________

                      (наименование представительного органа

                      муниципального образования в соответствии

                      с уставом муниципального образования) <*>

                           "__" ____________ года

                             (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                                          (самовыдвижение или выдвижение

_________________________________________________________________________

  от избирательного объединения с указанием наименования избирательного

                            объединения)

кандидата в депутаты по _________________________________________________

                          (наименование или номер избирательного округа)

гражданина _____________ _______________________________________________,

           (гражданство)            (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________, работающего ________________________________

            (дата рождения)                 (место работы, занимаемая

_________________________________________________________________________

      должность или род занятий; если кандидат является депутатом и

осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с

    указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительст- ва	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                            места жительства, серия и номер паспорта или

                            документа, заменяющего паспорт гражданина, с

                            указанием даты его выдачи, наименования или

                            кода выдавшего его органа, подпись лица,

                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее

                            внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась  или  имеется  судимость,  в подписном  листе

после    отчества  кандидата  указываются сведения о судимости кандидата.

Если  кандидат,  сведения  о  котором  содержатся  в подписном листе,  в

заявлении   о  согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи

33  Федерального закона указал свою принадлежность к политической  партии

 либо     иному    общественному  объединению  и  свой  статус  в  данной

политической  партии  либо  данном  общественном объединении, сведения об

этом  указываются  в  подписном  Листе  после сведений о месте жительства

кандидата или после сведений о судимости кандидата.

     --------------

     <*> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.