Приложение N 2. Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории Республики Ингушетия

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Республики Ингушетия
от 2 июня 2008 г. N 134

Положение
о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории Республики Ингушетия

Настоящее Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории Республики Ингушетия (далее - Положение) разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 года N 4543-1, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным Фондом ОМС от 05 апреля 2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации от 06 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации от 27 апреля 2001 г. N 12-03-14, Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации, утвержденными Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования 18 октября 1993 г., приказами Федерального фонда ОМС от 14 апреля 1994 г. N 16 "О расчетах тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан", от 12 октября 1995 г. N 72 "О методических рекомендациях по расчету тарифов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи" и другими законодательными и нормативными документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования.

I. Общие положения

Настоящее Положение определяет порядок устойчивого финансирования медицинской помощи застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы по обязательному медицинскому страхованию, ежегодно утверждаемой Правительством Республики Ингушетия в составе Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Республики Ингушетия бесплатной медицинской помощи (далее Программа государственных гарантий).

Положение является обязательным для исполнения медицинскими учреждениями всех форм собственности, работающими в системе ОМС, Республиканским фондом обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия и его филиалами, страховыми медицинскими организациями, органами управления здравоохранением.

В настоящем положении используются следующие понятия:

1. Медицинская услуга - мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

2. Тариф на медицинскую услугу - денежная сумма средств, определяющая уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинского учреждения из средств обязательного медицинского страхования по выполнению территориальной программы по обязательному медицинскому страхованию.

II. Условия и порядок оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

2.1. На территории Республики Ингушетия в соответствии с настоящим Положением осуществляется оплата за медицинские услуги оказанные:

- в условиях стационара;

- в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений;

- в стоматологических учреждениях (отделениях, кабинетах);

2.2. В стационарных учреждениях (структурных подразделениях)

2.2.1. Применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

- по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара;

- по смете расходов лечебно-профилактического учреждения;

- по комбинированному способу оплаты медицинской помощи, предусматривающему оплату по статьям расходов бюджетной классификации "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы", "Продукты питания", "Мягкий инвентарь и обмундирование" по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара, а расходы по статьям "Заработная плата", "Начисления на заработную плату" в соответствии с утвержденной сметой расходов лечебно-профилактического учреждения.

2.2.2. При реализации Территориальной программы по обязательному медицинскому страхованию в качестве нормативов объемов стационарной медицинской помощи для Республики Ингушетия установлен следующий затратообразующий показатель:

- количество койко-дней;

2.2.3. Оплата производится по следующим профилям нозологических форм (видам) медицинской помощи в профильных отделениях и на профильных койках, выделенных в отделениях стационаров согласно тарифов#, в состав которых входят расходы на оплату труда с начислениями, приобретение медикаментов, перевязочных средств, прочих лечебных расходов, продуктов питания, мягкого инвентаря и обмундирования:

- Кардиология

- Ревматология

- Гастроэнтерология

- Пульмонология

- Эндокринология ( терапевтическая и хирургическая)

- Неврология ( терапевтическая и хирургическая)

- Гематология

- Педиатрия общесоматическая

- Аллергология

- Общая терапия

- Неонатология

- Травматология

- Ортопедия

- Урология

- Нейрохирургия

- Ожоговая травма

- Стоматология

- Торакальная хирургия

- Проктология

- Общая хирургия

- Акушерство-гинекология

- Оториноларингология

- Неврология

- Дерматология

- Офтальмология

- Инфекционные болезни

- Онкология

- Сосудистая хирургия

2.2.4. Расчет сроков пребывания больного в стационаре определяется следующим образом:

- день поступления и день выписки учитывается как 1 день;

- в случае совпадения дня поступления и дня выписки из стационара количество койко-дней считается как 1 день,

- при переводе внутри ЛПУ день выписки из одного отделения и поступление в другое отделение указывается одним днем;

2.2.5. При внесении изменений в тарифы на медицинские услуги оплата производится исходя из действующих тарифов цен и коэффициента к тарифам на момент выписки больного.

2.2.6. При переводе больного из одного отделения в другое все сведения о больном формируются в реестре текущего месяца с указанием о переводе в графе "результат лечения".

2.3. В амбулаторно-поликлинических учреждениях (структурных подразделениях)

2.3.1. Применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

- по стоимости одного врачебного посещения амбулаторно-поликлинического обслуживания по согласованным тарифам;

- по смете расходов лечебно-профилактического учреждения;

- по комбинированному способу оплаты медицинской помощи, предусматривающему оплату по статьям расходов бюджетной классификации "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы", "Мягкий инвентарь и обмундирование" по числу фактически произведенных пациентом врачебных посещений, а расходы по статьям "Заработная плата", "Начисления на заработную плату" в соответствии с утвержденной сметой расходов лечебно-профилактического учреждения.

2.3.2 При реализации Территориальной программы по обязательному медицинскому страхованию в качестве нормативов объемов медицинской помощи по амбулаторно-поликлинической службе для Республики Ингушетия установлен следующий затратообразующий показатель:

- число посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

2.3.3 Повод (цель) обращения за амбулаторной помощью и порядок отнесения на виды посещений определяется в соответствии с Приложением N 1 к приказу Минздрава Российской Федерации от 03 сентября 2003 г. N 431 "Об утверждении учетной формы N 025/у-11 "Талон амбулаторного пациента":

лечебно-диагностические посещение;

консультативное посещение;

диспансерное наблюдение;

профилактическое посещение;

прочее посещение.

2.3.4. Оплате подлежат врачебные посещения согласно утвержденных тарифов#, в состав которых входят расходы на оплату труда с начислениями, приобретение медикаментов, перевязочных средств и прочие лечебные расходы, мягкий инвентарь и обмундирование по следующим видам амбулаторно-поликлинической помощи:

Кардиология

Ревматология

Гастроэнтерология

Пульмонология

Эндокринология

Нефрология

Гематология

Аллерология#

Педиатрия (общая)

Терапия (общая)

Травматология-ортопедия

Нейрохирургия

Урология

Проктология

Хирургия ( общая)

Стоматология

Онкология

Акушерство

Гинекология

Оториноларингология

Офтальмология

Неврология

Челюстно-лицевая хирургия

2.4. В стоматологических учреждениях (структурных подразделениях)

применяется способ оплаты медицинской помощи за 1 условную единицу труда (далее - УЕТ) при обслуживании взрослого населения из расчета 25 УЕТ на одного стоматолога в день, детского населения - 20 УЕТ на 1 стоматолога в день согласно тарифов#, в состав которых входят расходы на оплату труда с начислениями, медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы, мягкий инвентарь и обмундирование.

2.5. Общие условия и порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования

2.5.1 В случае необходимости оказания высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи, не лицензированной в данном лечебно-профилактическом учреждении, пациент в установленном порядке с сохранением этапности оказания медицинской помощи направляется в медицинское учреждение, лицензированное по данному виду медицинской помощи.

2.5.2. Плановая госпитализация пациента в системе обязательного медицинского страхования осуществляется согласно этапности оказания медицинской помощи, при наличии направления лечебно-профилактического учреждения или врача.

2.5.3. Оплата плановой медицинской помощи гражданам других государств осуществляется вне системы обязательного медицинского страхования и строится на договорной основе или иных нормативных документах Российской Федерации, за исключением, имеющих Соглашение между государствами о медицинском страховании граждан временно находящихся на территории другого государства.

2.5.4 Предоставление и оплата медицинской помощи гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в других территориях Российской Федерации, осуществляется в соответствии с "Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказанную за пределами страхования гражданина Российской Федерации", утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23 августа 2000 г. N 70

III. Порядок применения тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования

3.1. Комиссия по согласованию тарифов на медицинские услуги утверждает Тарифное соглашение.

3.2. Тарифное соглашение устанавливает общие методические принципы формирования тарифов на медицинские услуги в соответствии с Территориальной программой по обязательному медицинскому страхованию, являющейся составной частью Программы государственных гарантий.

3.3. Состав затрат, включаемых в тарифы на медицинские услуги в системе ОМС, определяется в соответствии с Тарифным соглашением

3.4. Тарифы на медицинские услуги для конкретного лечебного учреждения в системе ОМС устанавливаются Тарифным соглашением на основе усредненных тарифов по учреждению или по профильным отделениям учреждения и выражаются в стоимости одного койко-дня и одного врачебного посещения для каждого конкретного ЛПУ.

3.5. Индексация тарифов на медицинские услуги ЛПУ проводится в соответствии с Тарифным соглашением.

IV. Порядок финансирования системы обязательного медицинского страхования на территории Республики Ингушетия

4.1. Из полученных страховых взносов и других поступлений на финансирование территориальной программы ОМС республиканский фонд ОМС Республики Ингушетии производит финансирование страховой медицинской организации по подушевым нормативам и направляет средства на оплату медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями (в случае, если Республиканский фонд ОМС выполняет функцию страховщика). Оплата медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам лечебно-профилактическими учреждениями производится страховой медицинской организацией и Республиканским фондом ОМС в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования на основании договоров на представление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

4.2. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Ингушетия оказывают медицинские учреждения, работающие в системе ОМС в объеме Территориальной программы ОМС и имеющие лицензии на право оказания медицинской помощи и аккредитованные в установленном порядке на территории Республики Ингушетия.

4.3. В случае приостановления лицензионной комиссией действия лицензии в целом или по отдельным услугам (видам медицинской помощи) оплата из средств обязательного медицинского страхования прекращается на основании решения лицензионной комиссии.

4.4. Расчет с лечебно-профилактическими учреждениями производится в зависимости от выбранного способа оплаты.

4.4.1. Расчеты с лечебно-профилактическими учреждениями, финансируемым по смете расходов, производятся страховой медицинской организацией и Республиканским фондом ОМС РИ (в случае, если Республиканский фонд ОМС выполняет функцию страховщика), ежемесячно в режиме:

- аванс

- расчет

В случае, если с лечебно-профилактическими учреждениями достигнута договоренность и в коллективном договоре лечебно-профилактического учреждения предусмотрено, что выдача заработной платы осуществляется в режиме расчета, то расчеты с лечебно-профилактическими учреждениями производится# в режиме полного расчета.

4.4.2. Ра