Приложение N 1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Ингушетия

Приложение N 1
к Постановлению Правительства
Республики Ингушетия
от 2 июня 2008 г. N 134

Правила
обязательного медицинского страхования граждан в Республике Ингушетия

С изменениями и дополнениями от:

10 декабря 2010 г.

1. Общие положения

1.1. Настоящие правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Ингушетия (далее - Правила ОМС граждан) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с Федеральным законом от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Настоящие Правила ОМС граждан регулируют взаимоотношения участников системы обязательного медицинского страхования на территории Республики Ингушетия.

1.3. Гражданам Российской Федерации на территории Республики Ингушетия гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, предусмотренных действующей на территории Республики Ингушетия Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия (далее - Территориальная программа ОМС), являющейся составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Республики Ингушетия, бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством Республики Ингушетия (далее - Территориальная программа).

В рамках Территориальной программы ОМС предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, Республиканский фонд (в случае, если Республиканский фонд выполняет функцию страховщика), страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Республики Ингушетия обеспечивает Республиканский фонд обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия.

2. Взаимоотношения Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия со страхователями

2.1. Республиканский фонд обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия (далее - Республиканский фонд) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о Республиканском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Республики Ингушетия от 17 июня 1994 г. N 106.

2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации и органы местного самоуправления.

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Республиканский фонд уплачиваются органами исполнительной власти за счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах.

2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

2.4. Республиканский фонд осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств и в отношении работающих граждан, не застрахованных страховой медицинской организацией, страхование обеспечивает Республиканский фонд.

3. Взаимоотношения страхователя с Республиканским фондом (в случае, если Республиканский фонд выполняет функцию страховщика) и страховой медицинской организации

3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с Федеральным законом от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, обязательное медицинское страхование осуществляют Республиканский фонд и страховые медицинские организации, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.

3.2. Взаимоотношения страхователя Республиканского фонда (в случае, если Республиканский фонд выполняет функцию страховщика) и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании типового договора, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия и страховых медицинских организаций

4.1. Республиканский фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Республиканского фонда со страховой медицинской организацией.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Республики Ингушетия от 25 июня 2007 г. N 105.

Республиканский фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

4.2. Договор Республиканского фонда со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора, (приложение к Типовым правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 03 октября 2003 г. N 3856/30-3/и) и регулирует взаимоотношения Республиканского фонда и страховой медицинской организации.

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Республиканский фонд за субвенциями в порядке, установленном Республиканским фондом.

При установлении Республиканским фондом объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Республиканский фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории или по категориям граждан (работающие, неработающие), отвечают перед Республиканским фондом за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Республиканского фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию в Республиканский фонд.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.

4.5. Республиканский фонд в соответствии с договором со страховой медицинской организацией осуществляет финансирование.

Республиканский фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Республиканский фонд перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления Республиканским фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Республиканский фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

4.6. Полученные от Республиканского фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным Республиканским фондом с учетом рекомендаций ФОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от Республиканского фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Республиканским фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

4.7. Республиканский фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

4.8. Республиканский фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованы# гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Республиканским фондом.

4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Республиканского фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Республиканскому фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Республиканским фондом со страховой медицинской организацией.

4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.12. Республиканский фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Республиканский фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Отношения между медицинским учреждением, Республиканским фондом (в случае, если Республиканский фонд выполняет функцию страховщика) и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Ингушетия.

5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют в Республиканский фонд необходимые сведения.

5.5. Республиканский фонд (в случае, если Республиканский фонд выполняет функцию страховщика), страховая медицинская организация производит расчеты с медицинскими учреждениями путем:

5.5.1 оплаты счетов медицинского учреждения в соответствии с утвержденными тарифами на медицинские услуги;

5.5.2 Исключен;

Информация об изменениях:

См. текст подпункта 5.5.2 пункта 5.5.

5.5.3 Исключен;

Информация об изменениях:

См. текст подпункта 5.5.3 пункта 5.5.

5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора Республиканский фонд (в случае, если Республиканский фонд выполняет функцию страховщика), страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

5.8. Республиканский фонд (в случае, если Республиканский фонд выполняет функцию страховщика), страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных

6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российский Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис выдается Республиканским фондом (в случае, если Республиканский фонд выполняет функцию страховщика) и страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Республиканский фонд и страховая медицинская организация принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.

6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.

6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в Республиканский фонд (в случае, если Республиканский фонд выполняет функцию страховщика), страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.

6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.