Приложение N 2. Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории Республики Ингушетия

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Республики Ингушетия
от 2 июня 2008 г. N 134

Положение
о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории Республики Ингушетия

С изменениями и дополнениями от:

10 декабря 2010 г.

Настоящее Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории Республики Ингушетия (далее - Положение) разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 года N 4543-1, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным Фондом ОМС от 05 апреля 2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации от 06 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации от 27 апреля 2001 г. N 12-03-14, Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации, утвержденными Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования 18 октября 1993 г., приказами Федерального фонда ОМС от 14 апреля 1994 г. N 16 "О расчетах тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан", от 12 октября 1995 г. N 72 "О методических рекомендациях по расчету тарифов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи" и другими законодательными и нормативными документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования.

I. Общие положения

Настоящее Положение определяет порядок устойчивого финансирования медицинской помощи застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы по обязательному медицинскому страхованию, ежегодно утверждаемой Правительством Республики Ингушетия в составе Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Республики Ингушетия бесплатной медицинской помощи (далее Программа государственных гарантий).

Положение является обязательным для исполнения медицинскими учреждениями всех форм собственности, работающими в системе ОМС, Республиканским фондом обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия и его филиалами, страховыми медицинскими организациями, органами управления здравоохранением.

В настоящем положении используются следующие понятия:

1. Медицинская услуга - мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

2. Тариф на медицинскую услугу - денежная сумма средств, определяющая уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинского учреждения из средств обязательного медицинского страхования по выполнению территориальной программы по обязательному медицинскому страхованию.

II. Условия и порядок оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

2.1. На территории Республики Ингушетия в соответствии с настоящим Положением осуществляется оплата за медицинские услуги оказанные:

- в условиях стационара;

- в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений;

- в стоматологических учреждениях (отделениях, кабинетах);

2.2. В стационарных учреждениях (структурных подразделениях)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Ингушетия от 10 декабря 2010 г. N 387 в подпункт 2.2.1 пункта 2.2 раздела II настоящего приложения внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст подпункта в предыдущей редакции

2.2.1. Применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

- по комбинированному способу оплаты медицинской помощи, предусматривающему оплату по статьям расходов бюджетной классификации "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы", "Продукты питания", "Мягкий инвентарь и обмундирование" по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара, а расходы по статьям "Заработная плата", "Начисления на заработную плату" в соответствии с утвержденной сметой расходов лечебно-профилактического учреждения.

2.2.2. При реализации Территориальной программы по обязательному медицинскому страхованию в качестве нормативов объемов стационарной медицинской помощи для Республики Ингушетия установлен следующий затратообразующий показатель:

- количество койко-дней;

2.2.3. Оплата производится по следующим профилям нозологических форм (видам) медицинской помощи в профильных отделениях и на профильных койках, выделенных в отделениях стационаров согласно тарифов#, в состав которых входят расходы на оплату труда с начислениями, приобретение медикаментов, перевязочных средств, прочих лечебных расходов, продуктов питания, мягкого инвентаря и обмундирования:

- Кардиология

- Ревматология

- Гастроэнтерология

- Пульмонология

- Эндокринология (терапевтическая и хирургическая)

- Неврология (терапевтическая и хирургическая)

- Гематология

- Педиатрия общесоматическая

- Аллергология

- Общая терапия

- Неонатология

- Травматология

- Ортопедия

- Урология

- Нейрохирургия

- Ожоговая травма

- Стоматология

- Торакальная хирургия

- Проктология

- Общая хирургия

- Акушерство-гинекология

- Оториноларингология

- Неврология

- Дерматология

- Офтальмология

- Инфекционные болезни

- Онкология

- Сосудистая хирургия

2.2.4. Расчет сроков пребывания больного в стационаре определяется следующим образом:

- день поступления и день выписки учитывается как 1 день;

- в случае совпадения дня поступления и дня выписки из стационара количество койко-дней считается как 1 день,

- при переводе внутри ЛПУ день выписки из одного отделения и поступление в другое отделение указывается одним днем;

2.2.5. При внесении изменений в тарифы на медицинские услуги оплата производится исходя из действующих тарифов цен и коэффициента к тарифам на момент выписки больного.

2.2.6. При переводе больного из одного отделения в другое все сведения о больном формируются в реестре текущего месяца с указанием о переводе в графе "результат лечения".

2.3. В амбулаторно-поликлинических учреждениях (структурных подразделениях)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Ингушетия от 10 декабря 2010 г. N 387 в подпункт 2.3.1 пункта 2.3 раздела II настоящего приложения внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст подпункта в предыдущей редакции

2.3.1. Применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

- по комбинированному способу оплаты медицинской помощи, предусматривающему оплату по статьям расходов бюджетной классификации "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы", "Мягкий инвентарь и обмундирование" по числу фактически произведенных пациентом врачебных посещений, а расходы по статьям "Заработная плата", "Начисления на заработную плату" в соответствии с утвержденной сметой расходов лечебно-профилактического учреждения.

2.3.2 При реализации Территориальной программы по обязательному медицинскому страхованию в качестве нормативов объемов медицинской помощи по амбулаторно-поликлинической службе для Республики Ингушетия установлен следующий затратообразующий показатель:

- число посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

2.3.3 Повод (цель) обращения за амбулаторной помощью и порядок отнесения на виды посещений определяется в соответствии с Приложением N 1 к приказу Минздрава Российской Федерации от 03 сентября 2003 г. N 431 "Об утверждении учетной формы N 025/у-11 "Талон амбулаторного пациента":

лечебно-диагностические посещение;

консультативное посещение;

диспансерное наблюдение;

профилактическое посещение;

прочее посещение.

2.3.4. Оплате подлежат врачебные посещения согласно утвержденных тарифов#, в состав которых входят расходы на оплату труда с начислениями, приобретение медикаментов, перевязочных средств и прочие лечебные расходы, мягкий инвентарь и обмундирование по следующим видам амбулаторно-поликлинической помощи:

Кардиология

Ревматология

Гастроэнтерология

Пульмонология

Эндокринология

Нефрология

Гематология

Аллерология#

Педиатрия (общая)

Терапия (общая)

Травматология-ортопедия

Нейрохирургия

Урология

Проктология

Хирургия (общая)

Стоматология

Онкология

Акушерство

Гинекология

Оториноларингология

Офтальмология

Неврология

Челюстно-лицевая хирургия

2.4. В стоматологических учреждениях (структурных подразделениях)

применяется способ оплаты медицинской помощи за 1 условную единицу труда (далее - УЕТ) при обслуживании взрослого населения из расчета 25 УЕТ на одного стоматолога в день, детского населения - 20 УЕТ на 1 стоматолога в день согласно тарифов#, в состав которых входят расходы на оплату труда с начислениями, медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы, мягкий инвентарь и обмундирование.

2.5. Общие условия и порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования

2.5.1 В случае необходимости оказания высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи, не лицензированной в данном лечебно-профилактическом учреждении, пациент в установленном порядке с сохранением этапности оказания медицинской помощи направляется в медицинское учреждение, лицензированное по данному виду медицинской помощи.

2.5.2. Плановая госпитализация пациента в системе обязательного медицинского страхования осуществляется согласно этапности оказания медицинской помощи, при наличии направления лечебно-профилактического учреждения или врача.

2.5.3. Оплата плановой медицинской помощи гражданам других государств осуществляется вне системы обязательного медицинского страхования и строится на договорной основе или иных нормативных документах Российской Федерации, за исключением, имеющих Соглашение между государствами о медицинском страховании граждан временно находящихся на территории другого государства.

2.5.4 Предоставление и оплата медицинской помощи гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в других территориях Российской Федерации, осуществляется в соответствии с "Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказанную за пределами страхования гражданина Российской Федерации", утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23 августа 2000 г. N 70

III. Порядок применения тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования

3.1. Комиссия по согласованию тарифов на медицинские услуги утверждает Тарифное соглашение.

3.2. Тарифное соглашение устанавливает общие методические принципы формирования тарифов на медицинские услуги в соответствии с Территориальной программой по обязательному медицинскому страхованию, являющейся составной частью Программы государственных гарантий.

3.3. Состав затрат, включаемых в тарифы на медицинские услуги в системе ОМС, определяется в соответствии с Тарифным соглашением

3.4. Тарифы на медицинские услуги для конкретного лечебного учреждения в системе ОМС устанавливаются Тарифным соглашением на основе усредненных тарифов по учреждению или по профильным отделениям учреждения и выражаются в стоимости одного койко-дня и одного врачебного посещения для каждого конкретного ЛПУ.

3.5. Индексация тарифов на медицинские услуги ЛПУ проводится в соответствии с Тарифным соглашением.

IV. Порядок финансирования системы обязательного медицинского страхования на территории Республики Ингушетия

4.1. Из полученных страховых взносов и других поступлений на финансирование территориальной программы ОМС республиканский фонд ОМС Республики Ингушетии производит финансирование страховой медицинской организации по подушевым нормативам и направляет средства на оплату медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями (в случае, если Республиканский фонд ОМС выполняет функцию страховщика). Оплата медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам лечебно-профилактическими учреждениями производится страховой медицинской организацией и Республиканским фондом ОМС в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования на основании договоров на представление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

4.2. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Ингушетия оказывают медицинские учреждения, работающие в системе ОМС в объеме Территориальной программы ОМС и имеющие лицензии на право оказания медицинской помощи и аккредитованные в установленном порядке на территории Республики Ингушетия.

4.3. В случае приостановления лицензионной комиссией действия лицензии в целом или по отдельным услугам (видам медицинской помощи) оплата из средств обязательного медицинского страхования прекращается на основании решения лицензионной комиссии.

4.4. Расчет с лечебно-профилактическими учреждениями производится в зависимости от выбранного способа оплаты.

4.4.1. Расчеты с лечебно-профилактическими учреждениями, финансируемым по смете расходов, производятся страховой медицинской организацией и Республиканским фондом ОМС РИ (в случае, если Республиканский фонд ОМС выполняет функцию страховщика), ежемесячно в режиме:

- аванс

- расчет

В случае, если с лечебно-профилактическими учреждениями достигнута договоренность и в коллективном договоре лечебно-профилактического учреждения предусмотрено, что выдача заработной платы осуществляется в режиме расчета, то расчеты с лечебно-профилактическими учреждениями производится# в режиме полного расчета.

4.4.2. Расчеты с лечебно-профилактическими учреждениями, финансируемыми по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара, выполненных врачебных посещений в поликлинике, производятся после представления лечебно-профилактическими учреждениями страховой медицинской организации и Республиканскому фонду ОМС РИ (в случае, если Республиканский фонд ОМС выполняет функцию страховщика) счетов-реестров за медицинские услуги, оказанные за отчетный месяц.

4.5. Счета-реестры за пролеченных застрахованных граждан представляются в страховую медицинскую организацию и Республиканский фонд ОМС РИ (в случае, если Республиканский фонд ОМС выполняет функцию страховщика) в сроки, оговоренные в договорах на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию, кроме судебно-медицинских случаев.

4.6. Страховая медицинская организация и Республиканский фонд ОМС (в случае, если Республиканский фонд ОМС выполняет функцию страховщика) проводят медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу счетов и производит экспертную оценку качества оказания медицинской помощи в соответствии с Положением о порядке проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи на территории Республики Ингушетия, утвержденным Правлением Республиканского фонда ОМС РИ 07 марта 2003 г. N 4.

4.7. Медицинское обследование граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования, призыве на военные сборы осуществляется за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов. Лечение этой категории граждан, имеющих страховой медицинский полис, проводится в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, за счет средств обязательного медицинского страхования.

V. Общие требования к реестрам на медицинскую помощь

5.1 Счета и реестры формируются в ЛПУ с 01 по 31 число текущего месяца.

5.2. В стационарных учреждениях (подразделениях) реестр заполняется на основании статистических# карты выбывшего из стационара (или истории болезни, истории родов и т.д.)

5.3. В амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) реестр заполняется по фактическим посещениям врачей-специалистов на основании данных по статистической форме "Талон амбулаторного пациента" N 025/у-11, N 025-12/у.

5.4. Реестр пролеченных застрахованных граждан должен содержать следующие сведения:

За достоверность представляемой информации ответственность несет руководитель ЛПУ

VI. Порядок использования средств медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования

6.1. Отчисления в фонд оплаты труда работников лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, производятся пропорционально структуре (доле) затрат на оплату труда в тарифах на медицинские услуги, действующих в конкретном лечебно-профилактическом учреждении, в таком же порядке производится расходование средств, выделенных в структуре тарифа на медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование.

6.2. Руководитель медицинского учреждения заключает с работниками учреждения коллективный договор и утверждает положение об оплате труда работников, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

6.3. В положении об оплате труда предусматривается соблюдение трудового законодательства.

VII. Учет и отчетность в системе обязательного медицинского страхования

7.1. Бухгалтерский учет в лечебно-профилактических учреждениях ведется на основании Федерального закона от 21 ноября 1996 г. N 129-ФЗ "О бухгалтерском учете", Инструкции по бухгалтерскому учету в бюджетных учреждениях, утверждаемой Министерством финансов Российской Федерации.

Лечебно-профилактические учреждения, функционирующие в системе обязательного медицинского страхования представляют ведомственную статистическую отчетность Республиканскому фонду обязательного медицинского страхования (филиалу) по формам, утвержденным приказами Федерального фонда ОМС.

Руководители медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС несут персональную ответственность за:

- обеспечение соблюдения кассовой и расчетной дисциплины, расходование полученных средств по целевому назначению в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации.

- обеспечение достоверного отражения на счетах бухгалтерского учета операций, связанных с движением денежных средств, начислением и перечислением налогов и других платежей.

7.2. Республиканский фонд обязательного медицинского страхования осуществляют# контроль за целевым, рациональным и эффективным использованием средств обязательного медицинского страхования, ведением бухгалтерского учета и отчетности, выполнением участниками обязательного медицинского страхования законодательных документов по условиям обязательного медицинского страхования. В случае выявления нарушений в использовании и расходовании средств обязательного медицинского страхования лечебно-профилактическим учреждением, Республиканский фонд обязательного медицинского страхования на сумму незаконного, не целевого#, и нерационального расходования средств уменьшает текущее финансирование с уведомлением лечебно-профилактических учреждений и принимает меры, установленные действующим законодательством.

7.3. При взимании медицинскими учреждениями с пациентов личных средств за услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС, лечебное учреждение обязано возместить застрахованному затраченные средства.

VIII. Порядок разрешения спорных ситуаций

В случае возникновения споров по тарифам, порядке# оплаты счетов ЛПУ стороны принимают меры по их разрешению путем переговоров. Нерешенные спорные вопросы рассматриваются Тарифно-согласительной комиссией и в порядке установленным действующим законодательством.#