Приложение N 2. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение N 2

к порядку учета граждан, нуждающихся в жилье,

и распределения жилой площади.

                                  АКТ

                   проверки жилищных условий заявителя

"___" _________ 19 ___ г.

Фамилия ___________ имя ________ отчество _________________, проживающего

по адресу _______________________________________________________________

комиссия в составе: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

на месте произвола проверку  жилищных   условий,  при  этом   установлено

следующее:

1. Занимаемая площадь    (количество  комнат,  их  жилая  площадь,  этаж,

вспомогательные помещения и т. д.) ______________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дом принадлежит ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Краткая характеристика дома  (каменный, деревянный, ветхий, аварийный,

комната  сухая,  светлая,  изолированная,  проходная, подвальная,  сырая;

квартира отдельная, лифт, комната и т. д.)_______________________________

_________________________________________________________________________

4. Благоустройство дома и данной квартиры  (газ, водопровод, канализация,

отопление: центральное, печное; ванная комната и т. д.) _________________

_________________________________________________________________________

5. На кого открыт лицевой счет __________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Кто проживает на данной площади ______________________________________

N	Ф И О	Год рожд.	Родственное отношение	С какого времени проживает в данном городе, пос.	Место работы и должность
1	2	3	4	5	6

7. Дополнительные  данные   о  заявителе,  выявленные   на  месте  (семья

погибшего,  инвалида    Отечественной  войны,   заболевание,   пенсионер,

многосемейный и т. д.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи комиссии:

1. ________________________

2. ________________________

3. ________________________

Управляющий домами

/начальник жилищно-эксплуатационной конторы/

Подпись заявителя __________________