Приложение

Приложение

к Постановлению Правительства Республики Ингушетия

"О внесении изменений в Постановление Правительства

Республики Ингушетия от 10 мая 2011 года N 152

                            Начальнику отдела социальной защиты населения

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                                    (фамилия)

                                     ___________________________________,

                                                 (имя, отчество)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                     телефон ___________________________,

                                     являюсь ____________________________

                                             (указать льготную категорию)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  мне бесплатную путевку на санаторно-курортное лечение

в  соответствии  с  рекомендуемым  профилем лечения согласно медицинскому

заключению.

     Медицинская  справка  для  получения  путевки по форме N 070/у-04 от

лечащего врача прилагается.

     Заявление    об  отказе  от  услуги  по  предоставлению  бесплатного

санаторно-курортного    лечения,    предусмотренной    пунктом 1  части 1

статьи 6.2    Федерального    Закона  от  17  июля  1999 г.  N 178-ФЗ  "О

государственной   социальной  помощи",   на  20__ год  в  территориальное

отделение Пенсионного фонда Российской Федерации не подавал(а).

_____________________________________  __________________________________

(число, месяц и год подачи заявления)      (личная подпись заявителя)

      Право    на    получение  в  20__ году   бесплатной  путевки     на

санаторно-курортное    лечение    в   соответствии  с  пунктом 1  части 1

статьи 6.2    Федерального    закона  от  17  июля  1999 г.  N 178-ФЗ  "О

государственной  социальной  помощи" по данным Федерального регистра лиц,

имеющих право на получение государственной помощи, проверено

_________________________________________________________________________

   (должность, Ф.И.О. и подпись специалиста, ответственного за прием

   документов на обеспечение путевкой на санаторно-курортное лечение)

_____________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление,

  выдаваемая  отделом социальной защиты населения Министерства труда и

  социального  развития РИ федеральным льготным категориям граждан при

приеме документов на обеспечение путевкой на санаторно-курортное лечение.

                              Заявление

гражданина ______________________________________________________________

               (Фамилия, Имя, Отчество, льготная категория)

     от "_____" _____________ 20__ г.,

     проживающего по адресу: ____________________________________________

     и прилагаемые документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     для    постановки    на    учет    по    обеспечению    путевкой  на

санаторно-курортное    лечение    приняты    отделом   социальной  защиты

населения ______________ Министерства  труда  и  социального  развития РИ

_______________________ района "____" ___________ 20__ г.

Регистрационный N _________.

_________________________________________________________________________

   (Должность,  Ф.И.О. и  подпись специалиста, ответственного за прием

    документов на обеспечение путевкой на санаторно-курортное лечение)