Приложение 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Республики Ингушетия от 7 сентября 2011 г. N 26-РЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к Закону Республики Ингушетия

"О муниципальных выборах в

Республике Ингушетия"

(с изменениями от 7 сентября 2011 г.)

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Выборы _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование главы муниципального образования

        в соответствии с уставом муниципального образования)1

                   "___" __________________ года

                         (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

_________________________________________________________________________

 (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

               наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы ____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование муниципального образования в соответствии с уставом

                     муниципального образования)

гражданина __________________  __________________________________________

               (гражданство)             (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

                                    (дата рождения)

работающего _____________________________________________________________

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

             наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительст- ва	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесе- ния подписи	Подпись
1
2
3
4

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия

     и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

     подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание.   В   случае   наличия   у  кандидата,   данные которого

указываются   в подписном   листе,   неснятой   и непогашенной  судимости

в   подписном  листе   после  отчества   кандидата  указываются  сведения

о судимости кандидата.    Если кандидат,  сведения   о котором содержатся

в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться  в соответствии

с пунктом 2 статьи 33   Федерального  закона     "Об  основных  гарантиях

избирательных прав и права   на участие в референдуме граждан  Российской

Федерации" указал свою принадлежность к политической   партии  либо иному

общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо

данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном

листе  после сведений   о месте жительства кандидата   или после сведений

о судимости кандидата.

_______________________

     1 Текст подстрочников, а также примечание  и сноска  в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.