Приложение 2. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Приложение 2

Заключение

органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем,

опекуном (попечителем) или приемным родителем

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии  повторного

брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,

взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников  и  их

отношение к  усыновлению  (удочерению),  характерологические  особенности

кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним  из

супругов  указать  наличие  согласия  второго  супруга   на   усыновление

(удочерение))

Образование и профессиональная деятельность _____________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние  здоровья,  отсутствие

заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) ___________________

_________________________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер  заработной  платы,  иные  виды

доходов,   соотношение   размера   дохода   с   прожиточным    минимумом,

установленным в регионе) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _________________________

_________________________________________________________________________

Пожелания граждан  по  кандидатуре  ребенка  (пол,  возраст,  особенности

характера, внешности, согласие кандидатов в  усыновители  на  усыновление

(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан __________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя(ей))

быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители):

_________________________________________________________________________

должность, Ф.И.О. дата, подпись М.П.