Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Республики Ингушетия

"О местном референдуме

в Республике Ингушетия"

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

    __________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования, где проводится сбор

              подписей участников местного референдума)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами)

" ___________________________________________________________________" и

зарегистрированную _____________________________________________________

                     (наименование органа, выдавшего регистрационное

                                   свидетельство)

   Регистрационное свидетельство N ___________, выданное "__"__________.

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения

   Подписной лист удостоверяю:

________________________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

________________________________________________________________________

         серия и номер паспорта или  заменяющего его документа лица,

________________________________________________________________________

                          собиравшего подписи)

   (подпись и дата ее внесения)

   Уполномоченный представитель инициативной группы: ___________________

________________________________________________________________________

  (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия

    и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

 представителя инициативной группы по проведению местного референдума)

_____________________________

 (подпись и дата ее внесения)