Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Главы Республики Ингушетия

Приложение 1
к Закону Республики Ингушетия
"О порядке отзыва Главы Республики Ингушетия"

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

   в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву

                       Главы Республики Ингушетия

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Главы Республики Ингушетия	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Главы Республики Ингушетия

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    выдвижение   инициативы

проведения голосования по отзыву

     (наименование  должности,  фамилия,  имя,  отчество Главы Республики

Ингушетия)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  адрес места жительства,

серия  и  номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

указанием  даты  его  выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Специальный  счет  фонда  голосования  по  отзыву  Главы  Республики

Ингушетия N _____________________________________________________________